1、A12001行政赔偿申请书【分类索引】 业务域法制 业务类别争议处理 表单类型纳税人填报 设置依据（表单来源）征管规范自制表单【政策依据】无。【表单】行政赔偿申请书申请日期： 年 月 日 赔偿请求人签章:名 称 纳税人识别号 单位地址 联系电话 邮 编 赔偿请求人（法人或其他组织）法定代表人（负责人）职 务 姓 名 年 龄 性 别 民 族 工作单位 职 务赔偿请求人（公住 所 请求人身份证件号码民） 纳税人识别号 姓 名 年 龄 性 别职务（职业）工作单位委托代理人住 所 代理人身份证件号码赔偿义务机关名称申请赔偿的事实经过赔偿请求的具体内容申请赔偿的理由和根据附件 【表单说明】1本申请书依据
2、中华人民共和国行政赔偿法设置。2适用范围：本申请书适用于受害的公民、法人和其他组织向行政机关申请行政赔偿时使用。3填写说明：（1）申请赔偿的事实经过：填写行政机关作出具体行政行为的事实经过及对赔偿请求人造成的损失经过。（2）赔偿请求的具体内容：填写申请赔偿的具体要求，如请求赔偿人民币 元，请求返还（财产内容及数目等） 。（3）申请赔偿的理由和根据：填写行政机关及其工作人员侵权行为发生的时间、地点及主要事实，权利受损害的状况及相关证明，提出请求事项的主要理由。（4）附件：列明有关法律文书及证明材料名称，连同申请书一同递交。【对应流程及电子表单】对应流程及电子表单清单流程编号 流程名称 电子表单编号 电子表单名称121001 税务行政赔偿 121001001 行政赔偿申请登记表
