1、病情介绍病情介绍 ：主诉主诉 ： 突发左侧肢体偏瘫加重 4小时临床表现：突然起病，谵妄状态，言语不清，左侧肢体偏瘫加重，二便失禁。既往史：既往史：高血压病史 30年 ：自服 “降压药 ”控制血压，具体药物不详，未按时监测；2型糖尿病病史 10余年：长期口服二甲双胍及阿卡波糖控制血糖（用量不详），血糖未监测冠心病 阵发性房颤病史多年：自服倍他乐克、拜阿司匹林、银杏叶（具体用量不详），否认抗凝药物应用史2010年 1月、 5月 脑梗死病史：遗留左侧肢体活动不灵，言语不清，有人搀扶情况下可行走，无二便失禁体格检查体格检查 ：T 36.3 P 80次 /分 R 22次 /分 BP 148/87 mmH
2、g 皮肤黏膜皮肤黏膜 ：无黄染、皮疹、蜘蛛痣、出血点等头颅：头颅： 睑结膜未见苍白、巩膜无黄染、球结膜无充血水肿；口唇无绀、咽部无充血；颈部：颈部： 颈静脉未见怒张、气管居中、甲状腺不肿、颈部淋巴结未扪及肿大、颈部未闻及明显血管杂音；体格检查体格检查 ：胸部胸部 ：胸廓对称，未见隆起或塌陷；语颤传导对称，无增强或减弱；双肺叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第 6肋间；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心前区未见异常隆起或搏动；心前区未触及震颤心界叩诊略大心率 80次 /分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；体格检查体格检查 ：腹部：腹部： 腹部膨隆、未见肠形及蠕动波腹部质软、无压痛及反跳痛表
3、现、肝脾肋下未及肝区、脾区无叩痛表现；肠鸣音 5次 /分；脊柱及四肢：脊柱及四肢： 脊柱无疼痛表现，四肢不肿；神经系统查体神经系统查体谵妄状态，不完全性运动及感觉性失语，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大正圆， D 3.0mm ，对光反射存在，额纹对称，压眶时左侧鼻唇沟略浅，伸舌不配合，左侧肢体肌力 3级，右侧肢体肌力 5级，四肢肌张力增强，双侧肱二、三头肌腱反射对称，双膝腱反射略减弱，双Babinski sign(+)，颈软， keringsign(-)，共济试验及深浅感觉检查不能配合；入院诊断：入院诊断：中医诊断：中风 中经络风痰入络证西医诊断： 1.脑梗死2.冠心病心房纤颤（阵发性）3.高血压
4、病 3级极高危险组4.2型糖尿病5.脑梗死恢复期辅助检查辅助检查 ：血常规： WBC 8.59109/L N% 91.41% L% 6.22% RBC 4.641012/L HGB 137g/L HCT39.7% PLT 183109/L 尿常规： 尿蛋白 +/- 葡萄糖 +2肾功能： 尿素氮 8.29mmol/L 肌酐 132.5umol/L 尿酸 411umol/L电解质： 钾： 3.62mmol/L 钠： 140mmol/L 氯： 104mmol/L血气分析： PH7.40 PCO2 33mmHg PO2 81mmHg HCO3- 20.4mmol/L BE(B) -3.6mmol/L凝
5、血象常规：国际标准化比值 1.1 纤维蛋白原 2.524g/L血脂：甘油三脂 1.34mmol/L 胆固醇 4.67mmol/L LDL3.33mmol/L辅助检查辅助检查 ：心电图：窦性心律、提示： ST-T段改变头颅 CT：（ 2010-11-30 发病 2小时 大医附属二院）双侧基底节及额叶深部脑软化灶、脑白质脱髓 鞘改变（ 2010-12-01 本院）脑干、左侧顶叶、双侧额叶及基底节区脑梗塞，部分软化灶；辅助检查辅助检查 ：胸部 CT：右肺下叶感染；主动脉及冠状动脉硬化；彩超：心脏、心功能心脏、心功能 ：左房增大，左房内径 40mm ；二、三尖瓣轻度反流；主动瓣退行性变； FS24% 、 EF48% ；颈部血管：颈部血管： 双侧颈动脉粥样硬化斑块形成；双侧颈内、椎动脉血流速度减慢；双下肢血管：双下肢血管： 双侧股、腘动脉硬化；双侧股、腘动脉粥样硬化斑块形成；
