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问诊及医学文书 浙江大学医学院附属第一医院 胡春燕 第一部分 问诊的概念 医师 通过对 患者 或 相关人员 的 系统 询问 获取病史资料，经过分析综合 而做出临床判断的一种诊法。 患者 医院（医师） 诊断 治疗 医师 问诊 体格检查 实验室检查 特殊检查 获取完整准确的临床资料 诊断、 鉴别诊断 问诊的重要性 是诊断疾病的 第一步 ，是 病史采集 的主要手段，是临床医生必须掌握的 基本技能 。 在短时间内建立对医生的信赖 在陌生人之间讨论生活的细节甚至隐私 问诊的重要性 是 医学交流 的主要内容和重要形式之一。 了解病人对疾病的认识、反应、对医生的 期望 健康宣教 问诊的种类 全面系统的问诊 针对住院患者 重点问诊 主要应用于 门诊和急诊 问诊的医德要求 严肃认真，一丝不苟 尊重隐私， 保守秘密 对任何患者应一视同仁 对 老年人及儿童应特别 关心 对同道不任意评价 患者教育和健康指导 问诊的内容 住院病历 所要求的问诊内容 问诊的内容 一般项目 姓名 性别 年龄 （ 出生日期 ） 职业 民族 婚姻 籍贯 （ 出生地 ） 住址 工作单位 电话号码 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度
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