1、 中国输血协会 单位会员 申请 表 -2017 版 单位名称 成立时间 请将单位执业许可证作为附件 同时 提交 单位地址 邮政编码 单位类型 采供血机构 医疗机构 单采血浆站 企业 其它 执业许可证 号 社会信用代码 法定代表人 单位网址 负责人姓名 现任职务 技术职称 联系电话 移动电话 电子邮箱 联系人姓名 现任职务 技术职称 联系电话 移动电话 电子邮箱 在岗 职工 职称 （高 /中 /初） / / 本栏由采供血机构填写 全年 采血量 （ 单位 ） 1 单位 为 200ml全血 ，或由其分离的成分 全年 单采血小板采集量 （ 单位 ） 1 单位 为 1 个治疗量 供血医院数 (家 ) 本
2、栏由医疗机构填写 医院等级 床位数 输血科人数 年门诊量 (万人次 ) 年出院人数(万人次 ) 年用血量 （单位） 本栏由单采浆站填写 全年 采浆量 （ 吨 ） 供浆制品厂名称 单位主要业务情况 采供血机构 、 单采血浆站、 医疗机构 、其它类型单位 请填写 主要业务开展情况 企业 （含生物制品公司） 请填写企业产品与经营项目 本单位申请加入中国输血协会， 拥护 中国输血协 会章 程， 执行 会费标准及管理办法 以 及 协会 相关规定。 签名 (法定代表人或其授权人 ) 单位 盖章 年 月 日 推荐人 所在 单位 职务 /职称 联系电话 协会组织委员会 初审 意见 _年 _月 _日经过协会组织
3、委员会审核， _（同意 /不同意）将此申请递交理事会 /常务理事会讨论。 经手 人： 时间 年 月 日 协会 理事会 /常务理事会 审核意见 _年 _月 _日经过 协会理事会 /常务理事会讨论， _（同意 /不同意）接受此申请。 会员编号 _ 经手人 ： 时间 年 月 日 制表单位：中国输血协会 说明： 1、本表请用钢笔或签字笔如实填写，字体要端正，也可打印。 2、 本表由中国输血协会秘书处保管，作为会员档案。 3、 邮寄地址： 中国输血协会组织委 秘书处 重庆市渝中区两路口桂花园路 1 号 重庆市血液中心 12 楼 邮编： 400015 收件人： 杨茜 联系电话、传真： 023-63815155。 邮箱：
