1、STEMI溶栓治疗濉溪县医院 心血管科 吴连岭2019-5-7STEMI溶栓治疗斑块破裂和血栓形成是 90%以上 STEMI患者梗死相关动脉完全闭塞的原因溶栓治疗是急性 STEMI 的重大突破证实直接 PCI 优于溶栓重要的治疗措施溶栓后 3-24小时内溶栓能明显减少死亡风险溶栓后转诊 PCI还是溶栓后补救 PCI都是我们抢救 STEMI的重要选项溶栓获益及其影响因素l 溶栓治疗有利于 STEMI患者的生存，其获益程度具有时间依赖性l 溶栓试验显示了绝对死亡率的下降 ：每治疗 1000 例 06 小时就诊的患者可以挽救 30 人 ，治疗 1000 例 712小时的就诊患者可挽救 20 人l 对
2、于 1318 小时的就诊者统计结果不明确，大概每治疗 1000例患者可挽救 10 人l 生存 获益可维持 10 年风险越大获益越大左束支传导阻滞、前壁心肌梗死心电图导联受累数目和 ST 段抬高程度反映的大范围心肌受累者，由于具有更高的危险，溶栓获益最大下壁 MI绝对获益较小，除非合并右室心梗或出现提示大面积心肌濒危的前壁 ST 段压低溶栓获益l 获益大小主要取决于治疗时间和达到的 TIMI血流l 在医务人员和设备完善的条件下制定 院前溶栓方案是合理的l TIMI 血流分级是描述梗死相关冠脉心外膜血流情况的方法。通常是在溶栓后 6090 分钟通过选择性冠脉造影判定。溶栓血管的开通率可达 87%（
3、 TIMI23 级血流） ， 仅 50%60%达到正常血流（ TIMI3 级）l 只有 TIMI3 级可改善左心室功能和生存率l TIMI 2 级与 TIMI 01级血流的预后相似l 年龄不应该影响溶栓的决策 ，由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率相当高，因此对于 75 岁的患者溶栓应当非常慎重溶栓危险l 1. 出血 是最主要的危险，尤其是 颅内出血 ，其中 1/22/3 是致死性的。 65%77%的颅内出血发生在溶栓治疗后 24 小时以内l 典型的表现包括意识状态的突然改变、单部位或多部位的神经系统定位体征、昏迷、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作，有时也表现为高血压急症。部分患者表现为迅
4、速死亡。 溶栓后颅内出血的 八 个独立预测因素l 高龄、女性、黑人、既往卒中史l 收缩压 160mmHg、低体重（女性 65kg， 男性80kg）、过度抗凝 INR4，凝血酶原时间 24 秒 、抗凝药物的选择（阿替普酶比链激酶发生出血的危险高）都是颅内出血的危险因素l 每个危险因素记 1 分，不存在记 0分，将分数相加来确定危险评分。 01 分颅内出血危险为 0.69%， 5 分是 4.1%l ACC/AHA 建议危险评分 5 分者应选择直接 PCI 而非溶栓 。 溶栓禁忌症估计有 20%30%的患者不适合溶栓治疗绝对禁忌证 ： l 既往脑出血病史； l 脑血管结构异常（动静脉畸形）； l 颅内恶性肿瘤（原发或转移）； l 3 个月以内的缺血性卒中（不包括 3h 以内的）； 溶栓禁忌症l 可疑主动脉夹层； l 活动性出血或出血体质（不包括月经来潮）； l 3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。 相对禁忌症l 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压病； l 目前血压严重失控（ SBP 180mmHg 或 DBP 110mmHg）； l 3 个月有缺血性中风史、痴呆或其他颅内病变（除绝对禁忌症外）； l 外伤性或持续 CPR（ 10 分钟）或 3 周内的大手术；
