1、所属学科（理、工、农、医）编 号：X X 青 年 科 技 奖 申 报 表申报人姓名 工 作 单 位 推 荐 单 位 填 表 日 期 年 月 日XX 青年基金会填 表 说 明1.推荐单位：指省级学会、设区市科协、高校科协或厅局级教学科研机构。2.其他社会兼职：指全国或省人大、政协，党派等职务。3.国外学习进修情况：指到哪个国家进修学习或研究的题目、期限，获得的学位等。4.简历：从中学开始逐年填写。5.申报理由：根据评选条件要求填写。并另附获奖证书的复印件、主要获奖材料或有关突出贡献的效益证明材料。6.所在单位意见：指申报人工作单位对申报人的德、才、绩评语。7.推荐单位意见：指省级学会（协会、研究
2、会） 、设区市科协、高校科协或厅局级教学科研机构等单位初审评议的意见。8.编号由 XX 青年基金会办公室统一编序。9、申报项目归属学科在申报表封面左上方勾选。表 1 简 表性 别 出生年月姓 名民 族 籍 贯党 派 职 称 学 位工 作 单 位 及 职 务照片邮 编通 讯 地 址电 话所 在 团 体 职 务 其 他 社 会 兼 职国 内 最 后 毕 业院校、专业及时间国 外 学 习进 修 情 况受 过 何 种 奖 励主要简历表 2-1根据评选奖励条件填写：（包括主要获奖的科技成果、贡献、论文，以及政治思想、科学道德评价等）申报理由表 2-2附证明材料目录所在单位意见负责人签名: (公 章)年 月 日推荐单位意见负责人签名: 推荐单位(盖章)年 月 日表 3专家评审委员会分组评审意见评审委员会分组负责人签字:年 月 日专家评审委员会评审意见评选结果 评审委员会主任委员签字: XX 青年基金会 (公 章)年 月 日备注
