临床技能操作规范.doc

1、1临床技能操作规范气管插管术适应证 ：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。禁忌证 ：明显 喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。用 品：麻醉喉镜、气管导管、气管 导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。方 法 ：1、患者仰卧，头垫高 10cm，后仰。 术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉 镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉 镜片移至正中位，此时可见腭垂（ 悬雍垂）。2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根

2、，稍上提喉镜，可 见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会 厌而显露声门。3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端 对准声门裂， 轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉 镜。听 诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使 导管与气管壁密闭，便于 辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。注意事项 ：1、插管前，向患者家属说明目的意义，签协议书， 核对患者床号、姓名、性别、年龄 ，嘱患者排尿；检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。22、

3、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声 门显露困难时，可请助手按压喉 结部位，可能有助于声 门显 露，或利用 导管管芯将导管弯成“L” 形，用导管前端挑起会 厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧 时间过长 ，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持 续时间 一次不应超过 30s，必要时于吸氧后再吸引。经导 管吸入气体必须注意湿化，防止气管

4、内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。6、目前所用套囊多为高容低压， 导管留置时间一般不宜超过 72h，72h 后病情不见改善，可考虑气管切开 术。 导管留置期间每 2-3h 放气 1 次。胸腔穿刺术适应症 ：胸腔 积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。禁忌症 ：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻3醉药过敏。用 品 ：胸腔穿刺包一件，内有 12 或 16 号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、 5

5、ml 注射器及针头、50ml 注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理 标本等，必要时加抗凝剂）方 法 ：1、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上 缘， 头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜卧位，病侧 手上举，枕于 头下，或伸过头顶，以张大肋间。2、穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，一般在肩胛下角线 7-9 肋间，或腋中 线第5-6 肋间 穿刺。包裹性积液，宜根据 X 线或超声检查所见决定穿刺部位。3、术者戴口罩和无菌手套，助手 协助打开胸穿包，穿刺部位依常 规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁 层胸膜。4、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手食指

6、与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时， 针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随 时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸腔。5、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌 纱布，胶布固定。瞩患者卧床休息。注意事项:1、术前经卧位胸部 X 线、超声波和（或）CT 检查、B 超定位。应向患者家属说明目的意义，签协议书， 核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿，以消除其顾虑，取得配合。2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免 损伤肋骨下缘处的神经和血管。3、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发 生。以诊断为目的

7、的者4抽液 50-200ml，以减压为目的者，第一次不超 过 800ml，以后每次不超 过1200ml。4、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要 时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射 1：1000 肾上腺素 0.3-0.5ml。5、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上 备好盛有药液的注射器，将 药液注入。6、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病 变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。7、抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并 发症。腹腔穿刺术适应证 ：诊断方面：了解

8、腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。治疗方面：缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。禁忌证 ：疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。用 品：清洁盘，腹腔穿刺包，腹 带，安全 针，塑料围裙及中单，水桶，无菌试管 4-6 只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学 检查标本）。备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。方 法 ：1、瞩患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者，则采取侧卧位。2、穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线），或脐与髂前上棘联线的外1/3 处（通常选择左侧）。53、常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，

9、 铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁。待进 入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置无菌试管中，以备送检。然后于针栓接一乳胶管，引腹水入容器中。4、放液速度不宜过快，放液量不宜过多。放液中 应 由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克， 应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。5、放液完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶布固定，再缚 腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾 肿 大情形及包块等。如针孔有腹水渗出，可涂火棉胶封闭 。6、如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射 针直接进行穿刺抽液。选择穿刺部位同前，无

10、需腹带。注意点 ：1、操作前，向患者家属说明目的意义，签协议书， 核对患者床号、姓名、性别、年龄 ，嘱患者排尿。2、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与 电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过 3000ml，但有腹水浓缩回输设备者不在此限。3、腹水为血性者于取得标本后， 应停止抽吸或放液。4、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少 12h。6骨髓穿刺术适应证 ：各类 血液病的诊断（血友病等禁忌），败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑是骨髓转移者。用 品 ：清洁盘，骨髓穿刺包，洁净玻片 6-8 张，推片

11、1 张，细菌培养盘（按需要准备）。方 法 ：1髋前上棘穿刺术（1）患者仰卧，以髋前上棘后上的一段较宽髋缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。（2）术者左手拇指及食指分别在髋前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针（固定钮固定在 1.5-2.0cm 处），垂直刺入达骨膜后再进 1cm 即达骨髓腔。（3）刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上 20ml 干燥注射器，抽取骨髓 约0.2ml 作涂片检查；如做培养，宜取 2-3ml。（4）术毕即插回针芯拔出针头，局部缚以无菌纱布，用胶布固定。2.髂后上棘穿刺术（1）患者仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的两侧；或取髂骨上缘下 6-8cm

12、与脊柱旁开 2-4cm 之交点 为穿刺点。（2）穿刺针的方向几于背部垂直，稍向外侧倾斜。3.胸骨柄穿刺术7（1）患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。（2）术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中，深度约 1-1.5cm。4.脊椎棘突穿刺术（1）患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。（2）以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。5.胫骨穿刺术（仅适用 2 岁以内的患儿）（

13、1）患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢。选胫骨结节平面下约 1cm（或胫骨上中1/3 交界处）之前内侧面胫骨为穿刺点。（2）左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在骨面正中与之成垂直方向刺入。注意点 ：1、术前向患者家属说明目的意义， 签协议书， 核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿，以取得配合。2、穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直， 缓慢旋 转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。3、抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要做涂片及培养者， 应先抽骨髓少 许涂片，再抽骨髓培养，不可并作一次抽出

14、。取下注射器时，应迅速插回 针芯，以防骨髓外溢。 4、胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。8腰椎穿刺术适应证 ：1、诊断方面需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查，协助诊断者； 测定脑脊液 压力，了解蛛网膜下有无阻塞；做脑或脊液造影检查。2、治疗方面腰麻； 鞘内注射药物； 颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。禁忌证 ：颅内 压增高已发生脑疝者；颅后窝病变伴有严重颅内压增高者；穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染；休克、衰弱、病危者。用 品 ：清洁盘、腰穿穿刺包、清洁试管 3-6 支；注射用药（按需要准备）；无菌试管、酒精灯、火柴。

15、方 法 ：1、患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。2、常选第 3、4 腰椎间隙为穿刺点（两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第 3 腰椎间隙）。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。3、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。4、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬棘膜时，常有落空感，此时拔出针芯，即可 见脑 脊液流出。5、立即接上测压管，让患者放松身体，可 见脑脊液在 测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水压，即为初压。正常 压力为 0

16、.9-1.7kPa(80180mmH2O。6、移去测压管，收集脑脊液 2-5ml，分别送检常规、生化、免疫学检查、必要9时送细胞培养、真菌检验及细胞学检查。7、采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压 。然后插入针芯，拔出穿刺针，涂上碘酊， 缚以无菌纱布。注意点 ：1、操作前，向患者家属说明目的意义，签协议书， 核对患者床号、姓名、性别、年龄 ，嘱患者排尿。2、疑有颅内压增高迹象，除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，腰穿之前需做必要的检查，如颅脑 CT、MRI 扫描等。3、不安、躁动和不能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进行，幼儿和精神紧张患者应妥为扶持。4、颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者，可在

17、腰穿前静脉快速滴注 20%甘露醇 250ml，以减轻脑水肿、降低颅内压，然后再穿刺。5、颅内压增高疑为颅内占位病变者，腰穿 应用细针（7 号针），使用 细的测压管（内径不超过 1mm），缓 慢放液，并取少量（ 2-3ml）脑脊液， 检查细胞计数和蛋白定量即可。6、穿刺过程中如出现脑疝症状时，如瞳孔散大、意 识不清、呼吸节律改变，应立即停止放液。可想椎管内注入空气或生理盐水 1020ml，或静脉快速滴注20%甘露醇 250ml，如脑疝不能复位，迅速行脑室穿刺引流及立即手术。7、腰穿后，尤对颅内压增高者， 术后 1224h，应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等变化。8、术后去枕平卧 46h，严重颅内压增高者需卧床 12h。9、如行椎管内注药，应注意剂量和浓度，避免化学性刺激引起不良反 应。并发症 ：101、头痛 脑 脊液量放出较 多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿孔处外漏造成颅内压降低。可静滴生理盐 水或 5%葡萄糖液，多 饮 水，卧床休息。2、腰背痛及神经根痛 因穿刺针损伤神经根而引起的神经根或腰背部痛。3、脑疝形成 颅内压增高特别是颅后窝占位性病变者，穿刺后引起脑脊液动力学的突然改变，可产生 钩回疝或枕大孔疝。4、感染 未经严格无菌技术操作引起。