36种国家谈判药品报销流程.DOC

1、 36 种国家谈判药品报销流程 一、 病种认定 参保人员到认定机构医保窗口领取 四川省基本医疗保险单行支 付 药品病种认定表 ，完善认定机构填写部分（市内认定机构首批医院名单为：遂宁市中心医院、遂宁市中医院、射洪县人民医院、射洪县中医院）。 二、 就诊购药 持 认定表 到市内二级以上公立医院完善 四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案申请表 治疗机构填写部分，进行治疗并填写 遂宁市基本医疗保险单行支付药品用药情况登记表 中用药记录。若因治疗需更换药品的，应在认定机构填写 四川省基本医疗保险 单行支付药品病种治疗方案变更申请表 。 三、 费用结算 实行联网结算，未能结算的，提供以下资料到医保

2、窗口结算： 1 认定表 。 2 治疗方案申请表 。 3 购药发票。 4 用药处方。 5 病情证明。 6 费用清单（住院使用单行支付药品的，除报销资料外，还需提供每日费用清单）。 7社保卡复印件。 四、 补报 时间为 2017 年 9 月 1 日至 2018 年 5 月 28 日已发生的相应药品费用，提供以下材料到医保窗口报销： 1 认定表 。 2 治疗方案申请表 。 3 购药发票。 4 用药处方。 5 病情证明。 6 费用清单（住院使用单行支付药品的，除报销资料外，还需提供每日费用清单 ）。 7 社保卡复印件。 五、 支付标准 个人首先自付 30%，再按城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保

3、险住院医疗费用比例支付。住院使用 36 种药品，其费用与住院医疗费用一并结算；门诊治疗使用 36 种药品其费用按二级医院（城乡居民按二级乙等医院）住院医疗费用比例支付，一年只计算一次起付标准。一个参保年度内，基本医疗保险统筹基金支付 36 种药品费用累计不得超过 8 万元，支付的总费用计入年度最高支付限额。由个人负担的费用不纳入职工补充医疗保险、城乡居民大病保险支付范围。 六、 36 种药品及限制条件： 1、“重组人尿激酶原”按遂宁市基本 医疗保险现行乙类管理办法报销。康博西普眼用注射液、银杏二萜内脂葡胺注射液、银杏内脂注射液 ，暂 按原规定报销。 2、余 32 种药品按下表格要求报销 （其中

4、费用标准包括基本医疗保险基金和参保人员共同支付的全部费用） 。 品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 费用 标准 备注 XA 消化道和代谢方面的药物 XA10 糖尿病用药 XA10B 降血糖药物，不含胰岛素 XA10BJ 胰高血糖素样肽 -1 (GLP-1)类似物 乙 TX01 利拉鲁肽 注 射剂 410 元（ 3ml:18mg/支，预填充注射笔） 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 BMI25 的患者，并需二级及以上医疗机构专科医 师处方。 XB 血液和造血器官药 XB01 抗血栓形成药 XB01A 抗血栓形成药 XB01AC 血小板凝 聚抑制剂 肝素 除外 乙 TX02 替

5、格瑞洛 口服常释剂型 8. 45 元 （ 90mg/片） 限急性冠脉综合症患者，支付不超过 12 个月。 XB01AD 酶类 乙 TX03 重组人尿激酶原 注射剂 1020 元 （ 5mg (50 万 IU) / 支） 限急性心肌梗死发病 12 小时内使用。 XB02 抗出血药 XB02B 维生素 K 和其他止血药 乙 TX04 重组人凝血因子 Vila 注射剂 5780 元 （ lmg (50KIU) / 支） 限以下情况方可支付： 1、凝血因子 WI 或 IX 的抑制 物 5BU 的先天性血友病患者。 2、获得性血友病患 者。 3、先天性 FVII 缺乏症患者。 4、具有 GPIIb- I

6、lla 和 /或 HLA 抗体和既往或现在对血小板输注无效 或不佳的血小板无力症患者。 XC 心血管系统 XC01E 其他 心脏疾病用药 乙 TX05 重组人脑利钠肽 注射剂 585 元 （ 0.5mg (500U) / 瓶） 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急 性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超 过 3 天。 XC03 . 利尿剂 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 费用 标准 备注 XC03X 其它利尿药 乙 TX06 托伐普坦 口服常释剂型 99 元 （ 15mg/片） 168. 3 元 （ 30mg/片） 限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓 度

7、125mEq/L,或低钠血症不明显但有症状且限液 治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭 /肝硬化以及 抗利尿 剂激素分泌异常综合征的患者。 XC09 作用 于肾素 -血管紧张素系统的药物 XC09C 血管紧张素 II 拮抗剂的单方药 乙 TX07 阿利沙坦酯 口服常释剂型 7. 05 元 （ 240mg/片） 3. 04 元 （ 80mg/片） XJ 全身用抗感染药 XJ01 全身用抗菌药 XJ01X 其他 抗菌药 XJ01XD 咪唑衍生 物 乙 TX08 吗啉硝唑氯化钠 注射剂 106 元（ 100ml: 500mg吗 啉硝唑和 900mg氯化钠 / 瓶） 限二线用药。 XJ02 全身用抗真菌药

8、 XJ02A 全身用抗真菌药 XJ02AC 三唑类衍 物 乙 TX09 泊沙康唑 口服液体剂 2800 元 （ 40mg/ml 105ml/瓶） 限以下情况方可支付： 1.预防移植后（干细胞及实 体器官移植 ）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的 侵袭性曲霉菌和念球菌感染。 2.伊曲康唑或氟康唑 难治性口咽念珠菌病。 3.接合菌纲类感染。 XL j 抗 瘤药及免疫调节剂 XL01 丨 抗肿瘤药 XL01X 其他 抗肿瘤药 XL01XC 单克隆抗体 乙 TX10 曲妥珠单抗 注射剂 7600 元 （ 440mg (20ml) / 瓶） 限以下情况方可支付： 1.HER2 阳性的乳腺癌手术后 患者，支

9、付不超过 12 个月。 2. HER2 阳性的转移性乳 腺癌。 3. HER2 阳性的晚期转移性胃癌。 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 乙 TX11 贝伐珠单抗 注射剂 1998 元 （ l00mg (4ml) / 瓶） 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鱗非小细胞肺癌。 乙 TX12 尼妥珠单抗 注射剂 1700 元 （ 10ml: 50mg/ 瓶） 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体 (EGFR)表达阳 性的 111/IV期鼻咽癌。 乙 TX13 利妥昔单抗 注射剂 2418 元 （ 100mg/10ml/ 瓶） 8289.87 元 (500mg/50ml/瓶）

10、限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分 类 B、 C 和 D 亚型的 B 细胞非霍奇金淋巴瘤）， CD20 阳 性 III-IV期滤泡性非霍奇金淋巴瘤， CD20 阳性弥漫 大 B 细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付 8 个疗程。 XL01XE 蛋白激酶抑制剂 乙 TX14 厄洛替尼 口服常释剂型 195 元 （ 150mg/片） 142.97 元（ 100mg/片） 限 EGFR 基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 乙 TX15 索拉非尼 口服常释剂型 203 元 （ 0. 2g/片） 限以 下情况方可支付 ： 1.不能手术的肾细胞癌。 2. 不能手术或远处转移的肝细胞癌。 3.放射性碘治疗

11、 无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。 乙 TX16 拉帕替尼 口服常释剂型 70 元 （ 250mg/片） 限 HER2 过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、 曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。 乙 TX17 阿帕替尼 口服常释剂型 136 元 （ 250mg/片） 185. 5 元 （ 375mg/片） 204. 15 元 （ 425mg/片） 限既往至少接受过 2 种系统化疗后进展或复发的晚 期胃腺癌或胃 -食管 结合部腺癌患者。 XL01XW 蛋白酶体抑制剂 乙 TX18 硼替佐米 注射剂 6116 元 （ 3. 5mg/瓶） 2344. 26 元 （ lmg/瓶） 限多发性骨

12、髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患 者，并满足以下条件 ： 1、每 2 个疗程需提供治疗有 效的证据后方可继续支付； 2、由三级医院血液专 科或血液专科医院医师处方； 3、与来那度胺联合 使用不予支付。 XL01XX 其他 抗肿瘤药 乙 TX19 重组人血管内皮抑制 素 注射剂 630 元 （ 15mg/2.4105U/3ml/支 ） 限晚期非小细胞肺癌患者。 乙 TX20 西达本胺 口服常释剂型 385 元 （ 5mg/片） 限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外 周 T 细胞淋巴瘤（ PTCL)患者。 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 XL02 内分泌治

13、疗用药 XL02B 激素拮抗剂及相关药物 乙 TX21 阿比特龙 口服常释剂型 144.92 元（ 250 mg /片） 限转移性去势抵抗性前列腺癌。 乙 TX22 氟维司群 注射 剂 2400 元 （ 5ml: 0.25g/ 支） 限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体 (ER/PR)阳性乳腺癌治疗。 XL03 免疫兴奋剂 XL03A 免疫兴奋剂 XL03AB 干扰素类 乙 TX23 重组人干扰素 3-lb 注射剂 590 元 （ 0.3mg/支） 限常规治疗无效的多发性硬化患者。 XL04 免疫抑制剂 XL04A 免疫抑制剂 XL04AA 选 择性免疫抑制剂 乙 TX24 依 维莫司

14、口服常释剂型 148 元 （ 5mg/片） 87. 05 元 （ 2.5mg/片） 限以下情况方可支付： 1.接受舒尼替尼或索拉非尼 治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。 2.不可切除的 、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或 高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。 3. 不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平 滑肌脂肪瘤（ TSC-AML)成人患者。 XL04AX 其他免疫抑制剂 乙 TX25 来那度胺 口服常释剂型 866 元 （ 10mg/粒） 1101.99 元（ 25 mg /粒 ） 限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髄瘤的成年患 者，并满足以下条件： 1、每 2 个疗程需

15、提供治疗有 效的证据后方可继续支付； 2、由三级医院血液专 科或血液专科医院医师处方； 3、与硼替佐米联合 使用不予支付。 XN 神经系统药物 XN05 精神安定药 XN05A 抗精神病药 XN05AH 二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 费用 标准 备注 乙 TX26 喹硫平 缓释控释剂型 3.72 元（ 50 mg /片） 10.76 元（ 200mg /片） 14.68 元（ 300 mg /片） XN06 精神兴奋药 XN06A 抗抑郁药 XN06AB 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 乙 TX27 帕罗西汀 肠溶缓释片 4.59 元（ 1

16、2.5 mg /片） 7. 8 元 （ 25mg/片） XS 感觉器官药物 XS01 眼科用药 XS01L 眼血管病用药 乙 TX28 康柏西普 眼用注射液 5550 元 （ 10mg/ml 0 2ml/支） 限 50 岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合 以下条件： 1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼 科专科医院医师处方； 2.病眼基线矫正视力 0.05- 0.5; 3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造 影及 0CT (全身情况不允许的患者可以提供 0CT 血管 成像）证据； 4.每眼累计最多支付 9 支，每个年度 最多支付 4 支。 乙 TX29 雷珠单抗 注射剂 5700 元

17、（ 10mg/ml 0.2ml/支、 10mg/ml 0.165ml/支 （ 预充式 ） 限 50 岁以上湿性年龄相关性黄斑变性 患者，并符合 以下条件： 1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼 科专科医院医师处方； 2.病眼基线矫正视力 0.05- 0.5; 3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造 影及 0CT (全身情况不允许的患者可以提供 0CT 血管 成像）证据； 4.每眼累计最多支付 9 支，每个年度 最多支付 4 支。 XV 杂类 XV03 其他治疗药物 XV03A 其他治疗药物 XV03AE 高血钾和高磷血症治疗药 乙 TX30 司维拉姆 口服常释剂型 8. 1 元 （ 800m

18、g/片） 限透析患者高磷血症。 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 费用 标准 备注 乙 TX31 碳酸镧 咀嚼片 14. 65 元 （ 500mg/片） 19. 98 元 （ 750mg/片） 24.91 元（ 1000 mg片） 限透析患者高磷血症。 中药部分 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 支付标准 备注 ZA 内科用药 ZA12 袪瘀剂 ZA12H 化瘀通脉剂 乙 TZ01 银杏二萜内酯葡胺注射液 316 元（ 5ml/支，含银杏 二萜内酯 25mg) 限二级及以 上 医疗机构脑梗死恢复期患者，单次件院最多支付 14 天。 乙 TZ02 银杏内酯注射液 79 元（ 2ml/支，含 萜 类内 酯 l0mg) 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院圾多支付 14 天。 ZC 肿瘤用药 ZC01 抗肿瘤药 乙 TZ03 复方黄黛片 10. 5 元 （ 0. 27g/片） 限初治的急性早幼粒细胞甶血病。 ZC02 肿瘤辅助用药 乙 TZ04 注射用黄芪多糖 278 元 （ 250mg/瓶） 限二级及以 h 医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付 14 天。 乙 TZ05 参一胶繫 6. 65 元（含人参皂苷 Rg3 l0mg/粒） 限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。