1、 北京经济技术开发区市政设施建设核准申报表 登记日期 ： 年 月 日 京技市政 （ 设建 ）字 号 申请 单位（盖章） 申请人地址 工程名称 占用 /挖掘路段 事由 掘路 -地下管线 设施建设 临时占用城市道路 掘路 -开设道口 城市桥梁上架设市 政管线 掘路 -其他设施建设 管线 类别 交通 热力 自来水 通 信 电力 天然气 再生水 其他 建设单位 法 定代表 人 联 系 人 电 话 施工单位 法 定代表 人 项目经理 电 话 设计单位 法 定代表 人 设 计 人 电 话 监理单位 法 定代表 人 联 系 人 电 话 质监注册登记号 监督单位 电 话 批准证号 1 证件名称 批准日期 批准
2、证号 2 证件名称 批准日期 批准证号 3 证件名称 批准日期 详 细情况 占用 道路 1：沥青路面 长 米 宽 米 面积 平米 深 米 2：人行步道 长 米 宽 米 面积 平米 深 米 挖掘 道路 1：沥青路面 长 米 宽 米 面积 平米 深 米 2：人行步道 长 米 宽 米 面积 平米 深 米 备注： 多个路段占道、掘路的，可在本表中写明总量，在附表中列出每个路段的详情。 是否有附表：是 /否；附表共 页。本表有效期一年。 北京经济技术开发区市政设施建设核准申报表 （ 附表） 附表页数：共 页 京技市政 （ 设建 ）字 号 申请 单位 （盖章） 工程名称 序号 挖掘路段 路面类型 长度（米
3、） 宽度（米） 面积（平方米） 深度（米） 合计 备注： 北京经济技术开发区市政设施建设核准申报表 填写说明 1.单位均应填写全称，联系人应是所在单位该项目工程的主管人员，联系电话 须 填写齐全。 2.挖掘路段：应注明具体掘路位置，如同一工程有两处及以上掘路位置的，应分别注明，主表内填写不下的，应附表注明。 3.工程名称：须与设计图和许可证上的名称一致。 4.事由 ： 根据工程实际情况勾选 5.管线类别：根据工程实际情况勾选 涉及地下管线的 种类 。 6.批准证号 1、 2、 3：按基建程序办理的其他管 理部门批准文件号，如： 建设工程 规划许可证、建设 工程施工许可证 等。 7.道路详细情况 ： 工程所掘 道路现状详细情况 ： （ 1）如同一工程有两处及以上掘路位置的，应 在主表内填写总数，并 在附表内详细列出， 附表可续 ； （ 2） 掘动的宽度、长度应结合规范与实地放线情况，以及施工影响等，予以修正和预留。 8.备注：其他需要注明的事项 ； 多个路段占道、掘路的，可在本表中写明总量，在附表中列出每个路段的详情。
