安徽二级综合医院评审标准2011版.DOC

1、检查人签名：1安徽省二级综合医院评审标准 2011 版评审内容 分值 操作方法 检查情况及详细扣分记录一、医院管理 200（一）医院规模、功能及依法执业 201、 医院及科室命名规范。按照核准的诊疗科目执业，二级医院按规定注册到一级科目和二级技术科目。应至少设置内、外、妇产、儿科等一级学科病区，内、外、妇产一级学科至少设 4 个以上二级专科，每病区病床数20 张，要设立 ICU和 PICU，有条件的设立重症医学科。2、 二级医院建设应符合综合医院建设标准的指标要求，不得低于 80 m2/床,各类用房占总建筑面积的比例急诊科3%，门诊部15%，住院部39%，保障系统8%，医技科室27%。3、二级

2、医院能够提供全面、连续的医疗服务，能够常规开展 2、3 级手术；为下级医院转诊4431、 （1）二级医院实际开放床位数原则上不少于 250 张，或按人口比例不少于 1 张床/千人。低于 250 张床位或1 张床/千人，不得申报二级医院评审工作。（2）应至少设置内、外、妇产、儿科等一级学科病区，内、外、妇产一级学科至少设 4 个以上二级专科，每病区病床数20 张，要设立 ICU 和 PICU，有条件的设立重症医学科。2 个专科合并为一个病区时，应有各自独立的管理、独立的查房和独立的医生值班。 每个专科至少设 20 张病床， （重症医学科床位为医院病床总数的 2%-8%） 。实地查看，少一专科扣

3、2 分。2、二级医院每床建筑面积指标低 5%的扣 1 分，低 15%的不得分；五类用房占总建筑面积的比例低 5%扣 1 分，低 15%的不得分。3、二级医院作为县域医疗卫生中心，全年 2、3 级手术不少于 700 台，每少 50 台扣 1 分；门诊病人县城区以外病人比例不少于 25%，每少 5%扣 1 分；与辖区内各乡（镇）建立合理的转诊机制并开展服务，未建立机制扣 1 分，建立机制但未开展服务的扣 1 分。检查人签名：2的急危重症患者和疑难病患者提供诊疗任务；为下级医疗机构提供技术指导，开展双向转诊。4、主要考核病房、床单元设施是否符合医疗机构基本标准，医院能否提供从就医、入院、住院、出院或

4、死亡的连续人性化支持服务。5、无非卫生技术人员从事诊疗活动。所有专业技术人员应具备法定上岗资格。6、按规定申请医疗机构校验。7、无虚假、违法医疗广告。8、全院依法执业培训。3424、不符合要求，每一处扣 1 分；三处以上全扣；5、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业的扣 20 分。6、不按规定申请医疗机构校验不得申报。7、查看省市级卫生行政部门广告监测记录（一年内）和当地近期报纸电视，发布虚假、违法医疗广告的，扣 20分。8、查医务部门培训计划、受训名单、实施等原始资料，未开展培训或培训覆盖面低于 80%不得分，抽考院、科两级领导 10 名 ，临床医生、护

5、士各 5 名法律法规知识，80 分合格，1 人不合格扣 1 分。9、二级医院按时按质完成指令性任务和社会公益性活动（二级医院对口支援乡镇卫生院等），一项未完成扣 1 分；查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的检查人签名：39、100%完成政府指令性任务和社会公益性活动。按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣。扣 2 分；查完成指令性任务有关资料，1 项未完成扣 1分。（二）组织机构、制度管理、党务工作、院务公开20 检查情况及详细扣分记录1、管理机构设置合理，符合医疗机构基本标准（试行）要求，各部门职责明确，相互协

6、调。2、实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制。建立健全工作制度和岗位职责，并能及时修订完善；职工熟悉并能严格执行本岗位职责及相关规章制度。3、医院设有党委工作部门或配有专门从事党务工作人员。医院党委定期专题研究党建和医院文化工作，每年不少于两次。建立支部管理制度，定期对支部工作进行考核。定期对党员进行教育。制定医院文化建设规划、方案、12341.查阅组织构架不能满足工作需要扣 1 分；2、院长及副院长分工及职责不明确不得分；抽查院级领导，不能正确回答职责的，不得分。院、科两级管理职责明确，有完善的管理制度和程序，考核记录完整。职责不明确或无考核记录不得分；抽查 1 名副院长、1 名科主任，

7、不能正确回答不得分；考核记录不完整，不得分。按照卫生部医院工作制度和岗位职责及时修订本单位工作制度和职责，每缺一项或内容不符合要求扣 1 分；抽查职能科室 10 名工作人员，1 人不熟悉或执行有缺陷扣0.5 分。3、未有专门部门或专人的扣 0.2 分。少于一次扣 0.5 分，未能定期研究的不得分。无制度和定期考核的不得分。未正常开展教育工作扣 0.5 分。无规划、方案的扣 0.2分。4. 未建立相关会议制度扣 1 分；调阅 6 项涉及“三重一检查人签名：4计划，并不断完善医院理念、视觉和行为系统。4. 建立有各项会议制度，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。5. 各职能部门之间建立良好

8、协调机制，有落实任务分解、检查、改进的记录，贯彻上级和医院部署应及时到位。6. 有 35 年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。7. 建立院务公开领导小组，制定院务公开具体的制度、内容、方式和责任部门，并按要求组织实施。8. 医院建全职工大会或职工代表大会等医院民主管理制度，重大事项应提交职代会讨论通过。9. 建立院务公开实施的督查机制,不定期对实施情况进行检查。10、院务公开形式体现便利、快捷、有效的原则。212221大” （ 重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项，未经集体讨论并按程序报批的一项扣 1 分。5. 查阅收、发文登记等资料，对上级部署贯彻落实不及时

9、、不到位的扣 1 分。6、无中、长期发展规划扣 1 分，院、科（处）发现 1 部门无年度工作计划和总结的扣 1 分。7、查阅资料有一项不落实扣 1 分。8、未建立职代会制度扣 1 分，医院重大事项未提交职代会讨论和职工民主管理的扣 1 分.9、无督查方案扣 0.5 分,未开展督查扣 0.5 分,督查无记录和整改内容扣 1 分。10、公开形式不能体现便利和有效或不能及时公开的扣1 分。检查人签名：5（三）人力资源管理 15 检查情况及详细扣分记录检查人签名：61 有人才引进、使用、培养等管理制度;人力资源配置应符合医疗机构基本标准（试行要求和临床需要。 卫技人员数与床位数比：为 1.03：1；药

10、、检、放等专业技术人员具有相应学历和职称。2 建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系。3建立并落实新职工岗前培训制度；规范住院医师培训；制定卫生专业技术人员梯队建设和继续教育制度。 4. 建立重点学科建设和人才培养方案，完善学科带头人选拔机制，有一个以上市级重点学科，学科带头人应具备省级专业委员会委员以上或具有副主任医师以上职称。 5 建立奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。433321.无制度扣 1 分，专业技术人才不能保证临床工作需要每科扣 1 分；人员缺编每大于 10%扣 1 分；学历、资格和职称与其专业技术岗位要求不符 1 人扣 1 分。2

11、.查阅相关原始资料，无准入、考核、评价体系各扣 1分；3.缺一项制度各扣 1 分,未开展培训和开展继续教育工作的 1 项扣 1 分；4. 无相应的方案和机制扣 1 分，查重点学科、一级学科和二级学科学科负责人的条件，1 科不达标扣 1 分；5无综合目标考核机制，未按岗位、工作量、服务质量和工作绩效进行奖金分配的扣 1 分，有与收入直接挂钩的不得分。(四) 信息系统管理 25 检查情况及详细扣分记录检查人签名：71有信息化建设领导小组及管理职能部门，有相应的规章制度及操作规程；有信息化建设年度预算。2按照医院信息系统基本功能规范，信息系统必须覆盖临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析、

12、外部接口等部分，并能满足医院管理和临床工作需要。3必须建立核心设备，如 HIS 服务器、存储、核心交换机等冗余备份机制；中心机房的防雷、消防、监控等安全措施；建立容灾机房。有医院信息系统的应急预案。实行医院信息系统操作权限分级管理。4能实时提供各级卫生行政管理部门和其它政府部门需要的法定统计信息。5具有长期运行的技术保障体系或措施，技术人员具有计算机技术相关专业学历或国家权威部门认可的技术证书等。6严格执行国家和医院的保密制度，保护患者的隐私，信息发布与利用规范有效。4663421 无领导小组、专门管理职能部门各扣 0.5 分，无制度及操作规程各扣 0.5 分，无预算或有预算未能有效执行扣 0

13、.5 分。2不能全覆盖每缺一部分扣 0.5 分，能覆盖但不能有效开展工作或不能满足需要的缺一项扣 0.5 分。3 未建立机房安全设施一项扣 0.5 分，未建立容灾机房的扣 0.5 分，未建立应急预案或无应急故障处置记录的各扣 0.5 分，未实行分级管理的扣 0.5 分。4不符合要求的扣 3 分 ；5无保障措施扣 1 分，随机抽查操作人员，无培训、无上岗证每人扣 0.5 分。6无保密制度扣 0.5 分，信息发布与利用不规范扣 0.5分。检查人签名：8（五）应急管理与建筑设备、设施安全 20 检查情况及详细扣分记录1. 有突发公共事件应急处置的组织，有供电、供水、供气、供氧、台风、暴雨、地震、房屋

14、倒塌等事件和自然灾害处置的有效应急预案。2. 相关工作人员熟悉应急知识和工作程序和易发、重要事件的预案，每年至少组织 1 次演练。3 按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣，100%完成政府指令性的抗灾抢险任务。4医院建筑和各科室设置做到医患分流、洁污分流，功能检查科室布局合理，流程便捷，设有无障碍通道。5 医院无使用危房和有安全隐患的建筑设施开展医疗和其他活动。6. 医院必须建立医疗、行政总值班和通讯值班制度，及时有效处理各种应急事件。7 医院建筑和设施应符合消防法相关要求，有消防安全组织和专门队伍，建立了消防安全责任制和消防预警系统；有火灾事故的应急预案和巡查制度

15、。8 有必备的消防救援应急工具和物资储备，消防设备、器材齐全有效，疏散路径、标示清晰，安全通道畅通。222312441. 未建立组织扣 0.5 分，无相应的应急预案或有预案但操作性不强的每一项扣 0.2 分；2抽查相关工作人员应急预案的掌握情况，1 人不能基本准确（准确率60%）回答扣 0.1 分，查原始记录，未开展应急演练的一项扣 0.2 分。3查相关资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣 3 分；查完成指令性任务有关资料，1 项未完成扣 1 分。4. 不能满足临床工作需要和保证病人医疗安全、流程不合理的每处扣 1 分，查消防通道不畅一处扣 0.1 分。5 发现有在危房或安全隐

16、患的建筑物中开展医疗等活动的扣 1 分。6 检查值班记录，未建立总值班制度的各扣 1 分.未及时按程序处理的不得分。7 不满足消防要求一处扣 1 分，无预警系统或不能正常运行扣 1 分，无安全管理组织和专门队伍各扣一分，未建立责任制和应急预案的各扣 1 分，无巡查制度或记录不真实的不得分。8 无消防应急工具、物品或不齐全扣 0.5 分，消防设施、标示等不齐全一处扣 0.5 分，安全通道有障碍一处扣0.2 分。检查人签名：9(六)计财与价格、绩效管理 30 检查情况及详细扣分记录1按照会计法、医院财务制度及医院会计制度规定，建立相应的医院财务管理制度并落实到位。医院设置一个财务管理部门，一切财务

17、收支及核算工作均纳入财务部门统一管理、统一核算，严禁医院、部门和科室设立账外账及小金库。2.建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目及大额资金使用应实行集体讨论并按规定程序报批，并对重大经济事项实行领导负责制和责任追究制。3实行成本核算，降低运行成本有专门机构或专人负责医院国有资产安全，建立医院国有资产管理制度，并按规定程序配置、使用及处置医院国有资产。定期开展国有资产清查盘点制度。4. 建立医院奖金分配综合目标考核制度，奖金分配方案应以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，不得有开单提成，药品收入不得纳入绩效考核基数，个人收入分配不得与医疗服务收入直接挂钩。 5建立医疗收费价格管理及公示

18、制度，显著位置应设置触摸屏或滚动屏、公示栏等并正常运行。严格按照省物价收费标准执行收费，无自立项目、分解项目、比照项目、重复收费及多收费现象；住院病人实行费用日清制，出院时能提供具体费用的总清单。到物价管理部33341缺一项制度的扣 1 分；随机抽检 20 份会计凭证，查看相关制度落实情况，落实不到位的扣 1 分；财务收支及核算工作未纳入财务部门统一管理、统一核算的扣分；检查发现医院、部门及科室有账外账或私设小金库的扣分；2查阅有关资料及会计凭证，了解重大项目报批程序，重大项目及大额资金使用审批程序不到位的扣分，未实行领导责任追究制的扣 1 分。3未实行成本核算和成本分析的或实施后未达到降低运

19、行成本的扣分，未建立国有资产管理制度的扣分；抽查相关凭证查看执行情况，未按规定程序配置、使用、处置医院国有资产的扣分。抽查资产盘点表，未定期开展资产盘点的扣分。4无奖金分配方案、分配方案不合理或落实不到位的扣分； 抽查奖金发放清单，发现有开单提成的不得分，药品收入纳入绩效考核基数的扣分；个人收入与医疗服务收入直接挂钩的扣分。5无物价管理及公示制度的扣 1 分；在医院显著位置未设置触摸屏或滚动屏、公示栏的或设置不能正常运行的扣分。查出院或在院病人清单 10-20 份，未实行住院病人费用日清制的扣 1 分；出院不能提供费用明细总清单的扣 2 分；有自立项目、比照项目收费、分解项目收费、重复收费或多

20、收费现象的各扣 1 分；到物价管理部检查人签名：10门查询患者对费用价格投诉接待、处理及整改情况。6严格执行国家药品集中招标采购政策，且集中招标采购量占总采购量80%；高值耗材采购应在国家规定目录中执行采购；抽查药品、高值耗材的定价是否严格按规定比例加成。7 建立和完善医院财务会计内部控制制度，并落实到位，加强财会岗位责任制，科学合理设置会计岗位，建立财会人员定期轮岗及不相容岗位分离制度从事会计人员要有从业资格证书.设立独立的审计科，并配有专职的审计人员，审计人员数量至少人以上（包括人），制定相应的审计管理制度，按规定独立开展内部审计工作，并对医院经济运行情况进行定期评价与监督。.按照预算法规

21、定，科学合理编制财务收支预算，加强医院二级预算管理，定期开展预算的执行、监督、考评制度10.定期开展财务收支及财务状况分析，并对医院偿债能力、营运能力、盈利能力及可持续发展能力进行分析，相关指标均在合理范围之内；其中药品收入比例，二级医院在 50%以下（包括50%）33门查询病人因收费投诉情况，投诉不能及时接待处理的扣 1 分；处理后仍不整改的扣 1 分，以上扣分直至扣完为止。6检查相关账薄记录，计算药品集中采购金额占比，小于 80%的扣分；高值耗材采购不在国家规定目录中的扣分；药品、值耗材的加价不符合规定的扣分7未有内控制度扣分，未落实的扣分，无岗位责任制的或岗位设置不合理的各扣分，未实行财会人员岗位轮换及不相容岗位分离制的扣分，会计人员无从业资格证书的扣分.无独立的审计科扣分，无专职审计人员扣或审计人员数量不能达到至少人的扣分，无审计工作管理制度的扣分，未按规定独立全面开展审计工作或未对医院经济运行情况定期评价与监督的扣分.未按规定开展医院预算的扣分，未实行医院二级预算管理的扣分，未定期开展对预算的执行、监督、考评管理制度的扣分10.未定期开展财务分析的不得分，相关财务分析指标不在合理范围之内，造成医院经营风险及财务风险过大的视情况扣分；药品收入比例不在控制范围之内的每超 1 个点扣分直至扣完为止