《消防安全检查申报表》填写模板.doc

1、消 防 安全检查申报表一、适用范围消防安全检查申报表是公众聚集场所在投入使用、营业前，向公安机关消防机构申报消防安全检查时所使用的文书。二、程序要求中华人民共和国消防法第十五条规定：公众聚集场所在投入使用、营业前，建设单位或者使用单位应当向场所所在地的县级以上地方人民政府公安机关消防机构申请消防安全检查。公安部消防监督检查规定第八条规定公众聚集场所建设单位或者使用单位向公安机关消防机构申请消防安全检查的应当提交消防安全检查申报表贵州省消防监督检查实施细则第四条规定：市、州公安消防支队负责对“支队列管的消防安全重点单位建设或者经营的公众聚集场所，支队审核、验收的公众聚集场所”进行使用、营业前的消

2、防安全检查；其他公众聚集场所的使用、营业前的消防安全检查由县（市、区）公安消防大队负责。公安机关消防机构应当自受理申请之日起十个工作日内，根据消防技术标准和管理规定，对该场所进行消防安全检查。未经消防安全检查或者经检查不符合消防安全要求的，不得投入使用、营业。三、制作要求消防安全检查申报表由公众聚集场所得建设单位或者使用单位填写，但公安机关消防机构在审查申报材料时，应当对消防安全检查申报表填写是否符合要求进行检查，发现填写错误或者不规范的，应当要求申请人进行补正。本文书为填充型文书，由首部、正文组成。一一一 首部。“申请单位”申请人是单位的应当填写单位名称，单位名称应当以工商营业执照或者企业名

3、称预先核准通知书记载名称为准。单位有公章的应当在申请表的左上角加盖公章，尚无公章的应当写明预先核准的单位名称并由单位的法定代表人或者主要负责人亲笔签名；申请人为个体工商户的，由经营人亲笔签名或者捺指印，并填写工商营业执照或者字号预先核准通知书上记载的个体工商户的字号名称。 “申请时间”填写向公安机关消防机构申请消防安全检查的具体日期。（二）正文“场所名称”填写公众聚集场所的名称。 “法定代表人/主要负责人”申请人是单位的应当填写单位法定代表人或者主要负责人的姓名；申请人是个体工商户的应当填写经营者的姓名。“地址”填写公众聚集场所所在的详细地址，应当填写到街道和门牌号。“建筑结构”根据公众聚集场

4、所所在建筑的实际情况填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。“场所建筑面积”填写公众聚集场所实际建筑面积，单位使用平方米。“使用层数” （地上/地下）填写公众聚集场所实际使用建筑楼层号，（地上/地下）属选择项，将不需要的用横线划去；公众聚集场所占据多个楼层的应当逐一写明。如“地下1层、地上1 、2层” 。“联系人” 、 “联系电话”填写联系人的姓名和电话号码。“场所性质” 根据实际情况在选中内容前的“”内画。“场所所在建筑情况” 分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。“场所消防验收/备案情况”根据实际情况进行填写，利用村民自建住宅以及 1998 年月日前建成的

5、建筑开设公众聚集场所的，在“其他情况”写明具体情况和房屋权属证书文号。“现有消防设施”根据实际情况在选中内容前的“”内画。“其他需要说明的情况” 填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。四、注意事项1、申请材料有更正痕迹的，受理机关应当要求申请人在更正处签名、盖章或者捺指印确认；2、文书中的“”，属于选项判断，在选中内容前的“”内画“” ；3、公安机关消防机构应当在行政许可受理窗口向申请人免费提供消防安全检查申报表，并公示表格的填写示例。消 防 安 全 检 查 申 报 表（申请单位印章或法定代表人、主要负责人签名） 填表日期： 2013 年 11 月 1 日场所名称

6、商场法定代表人 /主要 负责 人 张地 址 市县路号 建筑结构 砖混结构场 所建筑面积3000平方米使用层数（地上/地下）1、2层联 系 人 张 联系电话 139公共 娱乐场所：影 剧 院、 录 像 厅 、礼堂等演出、放映 场 所 舞 厅 、卡拉 厅 等歌舞 娱乐场 所具有娱乐功能的夜 总会、音乐茶座和餐饮场所 游艺 、游乐场所保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休 闲场所 其他场所性质宾馆 、饭店 商场 集贸 市场 客运车站候车室 客运 码头候船厅 民用机场航站楼 体育场馆 会堂 其他名 称 大厦 建筑面积 30000平米场所所在建筑情况 建筑层数（地上 /地下 ） 20层 建筑高度 6

7、0米消防验收/备案情况依法通过消防验收 文 号：公消验20012第60号依法 进行竣工验收消防备案 文 号：其他情况：现有消防设施：火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 气体灭火系统 泡沫灭火系统 机械防烟系统 机械排烟系统 消防控制室 室内消火栓 室外消火栓 消防电梯 应急广播 应急照明 疏散指示标志 其他消防设施： 安全出口 数量：每层有2 个安全出口灭 火器 种类、型号和数量：干粉灭火器、MFZ4L、30 具其他需要说明的情况：消 防 安 全 检 查 申 报 表（营业执照字号名称） （个体工商户经营者签名或手印） 填表日期： 2013 年 11 月 1 日场所名称 歌舞厅法定代表人 /主要

8、 负责 人 张地 址 市县路号 建筑结构 砖混结构场 所建筑面积1000平方米使用层数（地上/地下）1、2层联 系 人 张 联系电话 139公共娱乐场所：影 剧 院、 录 像 厅 、礼堂等演出、放映 场 所 舞 厅 、卡拉 厅 等歌舞 娱乐场 所具有娱乐功能的夜 总会、音乐茶座和餐饮场所 游艺 、游乐场所保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休 闲场所 其他场所性质宾馆 、饭店商场 集贸市场 客运车站候车室 客运 码头候船厅 民用机场航站楼 体育场馆 会堂 其他名 称 住宅 建筑面积 3000平方米场所所在建筑情况 建筑层数（地上 /地下 ） 5层 建筑高度 15米消防验收/备案情况依法通过消防验收 文 号：公消验20012第58号依法 进行竣工验收消防备案 文 号：其他情况：现有消防设施：火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 气体 灭火系统 泡沫灭火系统 机械防烟系统 机械排烟系统 消防控制室 室内消火栓室外消火栓 消防电梯 应急广播 应急照明 疏散指示标志 其他消防设施： 安全出口 数量：每层有2个安全出口灭 火器 种类、型号和数量： 干粉灭火器、MFZ4L、30具其他需要说明的情况：该场所所在建筑为张自建住宅，产权证编号为