1、临 时 医 嘱 单姓名 床号 入院日期 住院号开始时间日期 时间医 嘱医师签名执行时间执行护士第 页长 期 医 嘱 单姓名 床号 入院日期 住院号停 止日期 时间 医嘱内容 医师执行护士 日期执行时间 医师 护士第 页医院抗生素使用情况登记表姓名： 年龄： 性别： 科别： 床号： 住院号： 入院时间： 入院诊断： 入院天数： 天出院时间： 出院诊断： 抗生素使用天数： 天抗生素名称：1. 2. 3. 4. 5. 6. 联合使用：1、是 2、否 联合使用方法 使用抗生素方式：1、口服 2、肌肉注射 3、静脉注射 4、1+25、2+3 6、1+3 7、1+2+3抗菌素使用目的：1、预防 2、治疗
2、3、1+2 4、无指征使用抗生素预防使用抗生素指征：1、手术 2、WBC 减少 3、气管切开 4、昏迷5、插入操作或引流 6、透析疗法 7、抢救 8、其他手术日期 年 月 日 手术名称 手术医生 急诊手术：1、是 2、否 手术时间 小时 分伤口类型：1、清洁 2、清洁污染 3、污染预防使用抗生素在手术前使用时间： 天 名称 预防使用抗生素在手术后使用时间： 天 名称 治疗使用抗生素是因为：1、入院前感染 2、医院感染 3、1+2入院前感染部位： 治疗该感染使用抗生素时间 天医院感染部位： 治疗该感染使用抗生素时间 天治疗使用抗生素前有无细菌培养和药敏：1、未做 2、细菌培养3、药敏 4、1+2
3、细菌培养结果：1、阴性 2、阳性 细菌名称 治疗使用抗生素是否根据药敏：1、否 2、部位符合 3、完全符合其他情况：医生签名： 填写日期： 医院入院护理评估单姓名： 年龄： 性别： 科别： 床号： 住院号： 职业： 文化程度： 入院诊断：入院日期、时间： 患者入院方式： 步行 扶行 轮椅 平车 抱入入院主诉：体 温： 脉博： 次/分 呼吸： 次/ 分 血压： mmHg意 识： 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷精神状态： 良好 抑郁 焦虑 幻觉 妄想 躁动 其他语言沟通： 正常 言语不清 言语困难 失语 普通话方言过 敏 史： 无 有 饮酒史： 无 偶尔 经常/持续 年吸 烟 史： 无 偶尔 经
4、常/ 持续 年饮 食： 正常 异常 流质 半流质 禁食 鼻饲嗜 好： 无 甜食 咸食 其他营 养： 正常 中等 恶液质食欲：正常增加减低厌食恶心吞咽困难其他睡 眠： 正常 难以入睡 多梦易醒 其他铺助睡眠： 无 有 药物自理程度：自理需协助/进食洗漱排泄完全依赖/瘫痪畸形 其他活 动： 自如 受限/ 体位： 自动体位 强迫体位/ 坐位、 半卧位皮肤黏膜： 颜色： 正常 苍白 潮红 黄染 发绀弹 性： 好 中 差 红斑 薄如纸 水肿部位： 程度： 完 整 性： 完整 皮疹 出血点 破损部位： 大小：排 尿： 正常 潴留 失禁 尿频 尿急 少尿 留置导尿管排 便： 正常 便秘 次天、 腹泻 次天
5、失禁 造口部位入院宣教： 已完成 未完成 方法： 讲解 示范 视频 免费资料 讨论宣教对象： 女儿 儿子 父亲 母亲 配偶 爷爷 奶奶 朋友 患者 其他接受能力： 能接受 不能接受 语言障碍 文化差异 教育水平低 听力障碍主要护理措施：评估人： 日期： 医院住院病案首页医疗支付方式： （组织机构代码：49214181-2）健康卡号： 第 次入院 病案号：病案号姓名 性别 出生日期 年龄 国籍（年龄不足 1 周岁的）年龄 月新生儿出生体重 克新生儿入院体重 克出生地 籍贯 民族 身份证号 职业 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他 现住址 电话 邮编 户口地址 邮编工作单位及地
6、址 单位电话 邮编联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院日期 入院科别 病区 转科科别 出院日期 出院科别 病区 实际住院 天门(急)诊诊断 疾病编码 出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断 其他诊断： 其他诊断 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 1.无 2.有，过敏药物: 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任 主治医师 住院医师责任护士 进修医师 实习医师 编码员病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 日期：医院住院病案首页手术及操作医师手 术 及操 作 编 码手 术 及操 作 日 期手 术级 别手 术 及 操 作 名 称术者 助 助切口愈合等级麻醉方式 麻醉医师/离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院， 拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫 生院， 拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他是否有出院 31 天内再住院计划 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟
