医院病历质量评分表.doc

1、- 1 -医院病历质量评分表考评科室： 病历类型：运行 存档 考评时间： 年 月扣分情况（病历序号）项目分值 基 本 要 求 考 核 内 容 扣分标准 1 2 3 4 5 点评*首页医疗信息未填写 乙级*传染病漏报 乙级缺科主任或副主任医师以上人员签名 3缺主治医师签名 2缺住院医师签名 2缺质控医师、护士签名 2门（急）诊诊断未填写 1门（急）诊诊断填写有缺陷 0.5入院诊断未填写 2入院诊断填写有缺陷 0.5出院诊断未填写 2出院诊断填写有缺陷（每项） 0.5出院情况栏未填写或填写缺陷 0.5/项院内感染栏未填写 2手术操作名称栏未填写 2手术操作名称填写有缺陷 0.5/项有病理报告，病理

2、诊断未填写 1病理诊断填写有缺陷 0.5药物过敏栏空白或填写错误 2病案首页10 分准确填写首页各项内容，不能空项。除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.2/项*缺 入 院 录 （ 实 习 医 师 代 写 视 为 缺 入 院 录 ） 丙级*无病历书写资格医生带教的学生病历由科主任或其他高年资医生的签名 乙级*非技术条件原因的诊断错误 乙级未在患者入院 24 小时内完成入院录 5未按规定书写再次或多次入院录 1患者一般项目填写不全 0.2/项缺主诉 3主诉描述有缺陷 1缺现病史 5主诉与现病史不符 2现病史发病诱因描述不清 1现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2缺与本次入院有关的重要的阴

3、性症状的描述 2发病后诊治情况记述不清 1症状描述不全（如疼痛五要素） 1缺既往史 2既 往 史 中 与 主 要 诊 断 相 关 内 容 有 重 要 缺 陷 1缺个人史 2个 人 史 中 与 主 要 诊 断 相 关 内 容 有 重 要 缺 陷 1入院记录20 分1.要求入院24 小时内由住院医师完成入院录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资 缺婚育史 1- 2 -缺家族史 2料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 家 族

4、 史 中 与 主 要 诊 断 相 关 内 容 有 重 要 缺 陷 1扣分情况（病历序号）项目分值 基 本 要 求 考 核 内 容 扣分标准 1 2 3 4 5 点评缺体格检查 5体格检查遗漏主要阳性体征 3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1体格检查顺序颠倒 1体格检查记录有缺陷 1表格病历体检记录有漏项 0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况 3专科情况记录有缺陷 0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容） 2辅助检查抄写有缺陷 0.5/处缺初步诊断 3初步诊断书写有缺陷 1缺住院医师签名 3修改补充诊断不及时 36.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。诊断主次颠倒

5、2*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划 乙级*缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案 乙级*未在 6 小时内补记抢救记录 乙级*死亡病历缺死亡前的抢救记录 乙级*急危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 乙级*缺 由 主 治 及 以 上 的 上 级 医 师 签 名 确 认 手 术 方 案 乙级*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认 乙级*缺手术记录 丙级病程部分：未在患者入院 8 小时内完成首次病程记录 5首次病程记录缺某一部分 2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷 1/部分未按规定书写日常病程记录名 1/次病程记录中重要的病情变化未记

6、录 2/次病程记录中重要的治疗措施未记录 2/次病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见 2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 2/次缺 对 检 查 结 果 异 常 的 分 析 及 相 应 处 理 意 见 2/次病 程 记 录 中 未 反 映 特 殊 检 查 (治 疗 )的 情 况 2/次输血病人病程记录中未记录输血量、输血指征和输血后反应 3/次有抢救医嘱缺抢救记录 2/次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称 1/部分缺（交）接班记录 3/次交（接）班记录有缺陷 1/处未在规定时限内完成交（接）班记录 2/次缺转出（入）记录 3/次病程记录40 分1.首次病程记

7、录应当在患者入院 8 小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。2.日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录；对病危病重患者每天至少记录1 次病程记录；对病情稳定的患者，至少 3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括转出（入）记录有缺陷 1/处- 3 -未在规定时限内完成转出（入）记录 2/次缺阶段小结 3/次阶段小结有缺陷 2缺会诊记录单 2/次会诊记录单有缺陷 1/处患者病情变

8、化情况及上级医病程记录未反映会诊意见及执行情况 1扣分情况（病历序号）项目分值 基 本 要 求 考 核 内 容 扣分标准 1 2 3 4 5 点评缺特殊检查（治疗）操作记录 5特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 2缺出院前一天病程记录 1缺死亡讨论记录 3死亡讨论记录有缺陷 1上级查房：缺上级医师首次查房记录 5首次查房记录未在 48 小时内完成 2首次查房记录有缺陷（每次） 1疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 3住院两周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录 2住院 2 周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨论 5日常查房记录未按照规定时限完成书写 2/次缺出院前上级医师同意出院记录

9、2手术相关记录：择期手术缺术前小结、术前讨论 3缺术前第一手术者查看病人的记录 2缺术前麻醉师查看病人的记录 2缺麻醉记录单 5麻醉记录有缺陷 1/项缺术后麻醉随访记录 2手术记录无术者签名 2手术记录内容有明显缺陷 2/处手术记录未在术后 24 小时内完成 5缺术后当天病程记录 3术后病程记录有缺陷 1缺 术 后 连 续 3 天 病 程 记 录 （ 每 缺 一 天 ） 1缺术后 3 天内上级医师查看病人的记录 2无术后处理计划 3师是否同意出院的意见。3.上级医师首次查房记录应当于患者入院 48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。4.对入院 2 周仍诊

10、断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有危重、疑难病例讨论记录。5.手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；术前讨论。手术记录应当有手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后 24 小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录 3 天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录；术后有麻醉医师随访记录。 术后标本未送病检 5*缺出院（或死亡）记录 乙级未在出院后 24 小时内完成出院记录 5出院（死亡）记录缺某一部分内容 2/部分出院记录10 分内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、出院情况、出院诊断、出院医

11、嘱。 出院记录缺医师签名 2- 4 -*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 乙级住院超过 48h 缺血尿便常规化验结果 1有医嘱但缺辅助检查报告 1/项辅助检查5 分住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单 1/项扣分情况（病历序号）项目分值 基 本 要 求 考 核 内 容 扣分标准 1 2 3 4 5 点评缺 病 理 报 告 单 （ 出 院 时 病 理 报 告 未 回 除外 ） 2已输血病历中缺输血前相关检查结果 1/项输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记 1/处*有证据证明

12、病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 乙级*缺整页病历记录造成病历不完整 乙级*有明显涂改、刮擦、粘贴等 乙级*在病历中摹仿他人或代替他人签名 乙级*医嘱单由实习医师开具 乙级仅有书写者印刷体姓名而无签字者 2/处排 版 格 式 、 字 体 字 号 字 型 明 显 混 乱 无 规 律 3字迹潦草难认或有三处以上错别字 2修改处缺修改日期或修改人签名 1/处正常修改明显影响病历整洁 1重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版 1/处签名潦草不能辨认 1/处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等） 0.2/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写 1缺医嘱时间 0.5/处医嘱单缺医师签名 1/处基

13、本要求及医嘱单5 分1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3.签名要能辨认。4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱中有非医嘱内容 1/处*缺有创检查（治疗） 、化疗同意书或缺患者（近亲属）签名 乙级*缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名 乙级有 创 检 查 （ 治 疗 ）、 化 疗 、 手 术 同 意 书 缺 项 2/项有创检查（治疗） 、化疗、手术同意书等缺谈话医师签名 2/次使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等） ，缺有患者签名的同意书2/项输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书 5 自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名 3知情同意书 10分手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出 放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名 5- 5 -缺委托书 5/项现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。委托书缺项 0.5/项本组病历总评分住院号 1： 姓名： 得分： 医师： 住院号 2： 姓名： 得分： 医师： 住院号 3： 姓名： 得分： 医师： 住院号 4： 姓名： 得分： 医师： 住院号 5： 姓名： 得分： 医师： 评审人：