1、 深圳市建设项目竣工环境保护验收 申 请 表 （ 建筑工程 类） 建设名称 名庭 建设地址 罗湖区东门中路 号 建设单位 深圳市 有限公司 （盖章） 深圳市人居环境委员会制 环保 编号： 第 号 年 月 日 建筑工程名称 名庭 建 设 单 位 深圳市 有限公司 施 工 单 位 深圳市 公司 建 设 地 点 罗湖区东门中路 号 地 理 坐 标 建筑工程性质 住宅，商业 环保审批编号 深罗环批 2002号 项 目 法 人 张三 联 系 人 12345678 电话 （传呼、手机） 12345678910 总占地面积（平方米） 57678 总建筑面积（平方米） 34566 建设工程开工日期 年月日 建
2、设工程竣工日期 年月日 建设工程总投资（ 万元） 4657 环保总投资（万元） 55 建设工程的主要环境问题及所采取的相应环保措施 ： 1、 备用发电 机（废气、噪声等） ： （ 1）备用发电机房、墙壁及天花采用穿孔铝单板、内置吸音棉来进行消毒处理； （ 2） （ 3） 2、 冷却塔及其他 产生 环境影响的设备（ 噪声、废气 等） ： （ 1）产品采用低噪音冷却塔，并放置于建筑物项层，不会对本小区居民产生噪音影响； （ 2） （ 3） 3、 生活污水处理及排放 去 向等情况 ： （ 1）排水方式采用分流制，生活污水经由化粪池处理后，排入市 政污水管道； （ 2） （ 3） 4、 拟设置餐饮服务
3、场所的建筑有关情况： （ 1） 餐饮服务场所所处位置（几栋、几层）： （ 2） 建筑 中是否设置了餐饮服务专用排烟管道（排烟竖井）：是 否 是否在楼顶高空排放：是 否 （ 3） 建筑中是否与居住层设置了隔层： 是 否 （ 4） 是否设置了隔油池：是 否 注： 以上内容必填，设置了餐饮服务功能的须提供餐饮服务场所及隔层的平面图、 隔油池及专用通道烟管道（排烟竖井）等图纸 。 5、 水土保持、绿化、生态及植被恢复等情况： （ 1）严格按照水保方案实施，植被恢复良好，并通过了水保验收。 （ 2） 6、 其他： 建设单位对建设工程验收意见： 负责人 （签名） ： 年 月 日 （单位盖章） 建设单位参加
4、验收人员（签 名 ）： 环保部门参加验收人员（签名）： 备注： 填 表 须 知 1、 本表原件一份，须用不褪色墨水笔填写，不得复印， 涂改无效； 2、 本表未尽事宜，可附文说明。 3、 所需材料清单： （ 1） 建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建设工程施工许可证， 复印件各 1 份； （ 2） 建设工程总平面设计图，复印件 1 份； （ 3） 排水管理部门出具的排水许可证，复印件 1 份； （ 4） 建设工程环境影响审查批复，建设工程防治污染设施设计方案及工程合同 原项目已经编制环境影响报告书表（书）的 ，提交复印件一份 ，复印件各 1 份； （ 5） 环保监测部门出具的备用发电机、冷却塔等产生的噪声、废气及生活污水处理设施排放污水的监测报告，原件 1 份。 （没有以上设施的不需要提交）
