1、 1 危险废物 收集 经营许可证申请 表 申请单位 （章） 申请 收集 废物的类别 申请 收集废物 数量（吨 /年） 填报日期 首次申请；重新申请；换证 铁力 市 环境保护局 制 2 填写说 明 1、 申请书除最后一页（核查综合意见、 环保局审批意见部分）外均由 申请单位填写，填写时除签名以外均要求打印。 2、 申请书填写内容应与所附证明材料一致，否则视为材料不完整。 3、 申请书各项内容应按实际情况填写。尚未实现的，按计划内容填写，并逐项注明“计划”字样。 4、 危险废物的危险特性是指传染性、爆炸性、易燃性、腐蚀性、浸出毒性、急性毒性等特性。 5、 申请书一式八份，如内容填写不下，可自行附页
2、。 3 申请者声明 本申请书及有关附带资料是完整的和真实的。我代表申请单位郑重承诺：遵守危险废物经营许可证管理办法中对危险废物 收集 经营单位的各项规定，履行相关义务。 法人代表签字： 申请单位名称 经 济 性 质 注册地址 企 业 代 码 经营场所地址 固定资产总值 注册资金 法 人 代 表 成立时间 单位总人数 占地面积 建 筑 面 积 电话 传真 电子邮箱 邮 政 编 码 联系人 联系人电话 /手机 单 位 主 要 负 责 人 姓名 性别 年龄 职务 职称 文化程度 专业 本专业工 作年限 工作岗位 单 位 主 要 技 术 人 员 4 收集数量（吨/年）危险特性主要化学成分类别编号废物名
3、称申请收集经营废物情况5 使用场所/用途投运日期生产厂家/产地数量设计能力 （吨/年）规格型号名称主要收集经营设施及设备6 废物的包装、收集 1、 废物的包装形式 2、 包装容器数量 3、 废物收集工具、设施 废物的运输 1、 废物的运输方式 2、 现有运输工具数量和资质 3、 废物运输时的应急方案和工具 7 废物的贮存 /暂存 1、 废物的贮存 /暂存方式 2、 废物贮存场所情况简述 8 污染防治措施及防治效果 1、 污染物产生情况 2、 污染防治设施及工作原理 3、 污染防治效果（监测数据） 9 预防和处理污染事故和其它突发性事件的方案和资金保障计划 1、 废物分析的主要仪器、设备及分析项目 2、 安全、保卫措施 3、 内部检查监督管理措施 4、 人员培训及持证上岗情况 5、 意外突发事故应急措施 6、 环境监测措施 7、 发生意外突发事件，消除污染的资金保障措施 10 周边环境简述及地理位置图
