1、医疗文书书写规范与要求概念1 病历书写的基本要求2门诊病历3 急诊病历4住院病历5 医疗文书相关法律法规6目录目录1概念病 历 ： 指医务 人 员在 医 疗活 动 过程 中 形 成 的文字 、 符号 、 图表、 影像 、 切 片等 资 料的 总 和 ， 包括门 （ 急）诊病历和 住 院病 历 。病历 书 写 ： 是指医 务 人员 通 过问 诊 、查 体 、 辅 助检查 、 诊断 、 治疗 、 护 理等 医 疗活 动 获得 有 关 资 料 ， 并 进 行归 纳 、 分析 、 整 理 形成 医 疗活 动 记录 的 行 为 。概念概念2病历书写的基本要求病历书写的基本要求病历书写的基本要求原则：客观
2、、真实、准确、及时、完整文字： 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 词句中的数字一律用阿拉伯数字。用笔 ： 门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔；住院病历： 蓝黑墨水、碳素墨水。 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔。 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱 红笔 病历书写的基本要求病历书写的基本要求时间 ： 病历中日期和时间的书写，使用阿拉伯数字。 一般具体到年、月、日、时；急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等具体到分钟。 记录方式有两种：如 2019年 4月 1日下午 2点，
3、20,19 4 1， 14: 00 / 2019.4.1. 2pm. 病历书写的基本要求病历书写的基本要求修改 ： 保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹） 本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 上级：有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。用红笔双横线划在错字上，注明修改日期，并在修改处签名。 病历书写的基本要求病历书写的基本要求权限 ： 实习期、试用期医务人员： 书写住院病历 (俗称大病历 ) ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 执业医师： 入院记录、首次（病程）记录、阶段小结、交 (接 )班记录，抢救记录、出院记录、死亡记录 . 术者或一助： 手术同意书、手术记录，必须有手术者签名。 病历书写的基本要求病历书写的基本要求
