中医院医保合医质量管理医保.ppt

1、中医院医保合医质量管理 合作医疗单病种质量分析合作医疗单病种质量分析 一、单病种限价管理相关规定 1、单病种最高限价费用即住院医疗费用，包括各种检查费、医药费、治疗费、手术费、麻醉费、护理费、床位费、材料费等等。患者实际医疗费用高于限价标准，按限价标准结算，患者不支付超出费用部分；患者实际医疗费用低于限价标准，按实际费用结算。定点医院可根据参合患者单病种最高限价标准，要求患者在入院时协议向医院缴纳自付费用，对超出最高限价标准的费用由医院自行承担。 2、我市实施 50个单病种最高限价的医疗机构是指黄石市内的三级、二级、专科和大冶市二级、一级、专科并实施了现场补偿的定点医疗机构，在省级（三级）定点

2、医疗机构和非定点医院住院的同类参合患者不在此范围内，按补偿方案报销、结算。合作医疗单病种质量分析 3、参合患者入院时，各定点医疗机构均应严格按照各病种临床医疗途径合理治疗、合理检查、合理用药，规范书写病历，不得随意减少患者应该享受的医疗服务。禁止分解患者住院次数，或让患者提前出院。定点医疗机构不得以任何理由和名义向参合农村居民收取任何其他费用，不得以门诊收费的形式分解收费。如收到群众对于以上违规行为的举报，一经查实按费用的两倍予以处罚，从新农合补偿基金中扣除。 4、各定点医疗机构不得推诿病人。凡经核实推诿的病人在他院住院发生的医疗费用由当事医疗机构承担。 5、各乡镇合医站、各定点医疗机构要组织

3、经办人员和全体医务人员加强学习和培训，落实单病种限价管理政策，严格执行单病种最高限价管理制度，掌握各病种限价、报销标准，并在本院醒目位置、 入院须知 中公布单病种限价及补偿标准，充分宣传单病种限价管理政策，做好细致的解释工作，让参合农民家喻户晓。合作医疗单病种质量分析 二、合并症的处理及规定 1、单病种治疗过程中出现的一般并发症或合并症（如上感、胃肠炎等等），治疗费用仍在包干范围内。伴有严重疾病需同时治疗的，可退出单病种限价范围，按照常规病种住院收费和补偿。 2、单病种手术过程中在同一切口下行其他手术的患者出院按以下规定结算：医疗费用最高定额 =该单病种最高限价费用 +其他疾病手术费用的 50

4、%。补偿费用 =单病种定额补偿金额 +其他疾病手术费用的 50%按该级别医院补偿比例结算费用。 3、单病种手术过程中不在同一切口下行其他手术的患者出院按以下规定结算：医疗费用最高定额 =该单病种最高限价费用 +其他疾病手术费用（含麻醉费和必需特殊材料费）。补偿费用 =单病种定额补偿金额 +其他疾病手术费用按该级别医院补偿比例结算费用。合作医疗单病种质量分析 4、单病种患者入院后合并其他疾病的，不能按诊疗常规择期手术的，由科室填写 单病种病情审查表 报医院合医办和相关核管员审核签字，必要时报市合医办审批。 单病种病情审查表 随同补偿资料一起上报市合医办，然后按常规比例结算补偿。未经审批同意的病例

5、，一律按单病种相关规定结算。大冶市新型农村合作医疗50个单病种最高限价标准序号 病种名称 治疗方式、标准及其他 最高限价（元）市二医院 /乡镇医院 二级医院 三级医院1 高血压 3级 住院 7至 14天 4000 50002 冠心病 住院 7至 14天 5000 60003 慢性支气管炎急性发 作 住院 7至 14天 4500 50004 社区获得性肺炎 住院 7至 14天、治愈 2500 35005 支气管扩张 住院 7至 14天 5000 60006 急性胰腺炎（轻型） 住院 7-10天、治愈 7500 85007 单纯性消化溃疡 住院标准 5-7天、治愈 3500 40008 过敏性紫癜

6、（成人） 住院 7天左右、治愈 3500 45009 急性肾小球肾炎 住院 7至 12天、治愈 2500 350010 急性肾盂肾炎 住院 7至 10天、治愈 2500 350011 面神经炎 住院 7至 14天、治愈 3000 350012 急、慢性阑尾炎 手术治疗、治愈 2300（ 1800） 3500 400013 腹股沟疝（小儿） 手术治疗、治愈 2000（ 1500） 3200 3500大冶市新型农村合作医疗50个单病种最高限价标准序号 病种名称 治疗方式、标准及其他 最高限价（元）市二医院 /乡镇医院 二级医院 三级医院14 腹股沟疝（成人） 手术治疗（含补片）、治愈 2500（

7、2000） 3800 420015 胆囊结石、胆囊炎 胆囊切除手术、治愈 5000（ 4500） 6000 6500腹腔镜手术治疗、治愈 6500 700016 胆囊息肉 手术治疗、治愈 5000（ 4500） 6000 6500腹腔镜手术治疗、治愈 6500 700017 胃穿孔 手术修补、治愈 10000 1200018 乳腺良性纤维瘤 手术治疗、治愈 3400 400019 甲状腺瘤 手术治疗（全麻）、治愈 4500 6000 7000手术治疗（局麻）、治愈 3500 4000 450020 （单侧）下肢静脉曲张 手术治疗、治愈 5000 7000 750021 （单侧）鞘膜积液 手术治

8、疗、治愈 2300（ 1800） 3500 400022 （单侧）输尿管结石 切开取石手术、治愈 5500 7000 8000钬激光碎石、治愈 10000 12000大冶市新型农村合作医疗50个单病种最高限价标准序号 病种名称 治疗方式、标准及其他 最高限价（元）市二医院 /乡镇医院 二级医院 三级医院23 前列腺增生 电切术、治愈 11000 1200024 膀胱结石 切开取石手术、治愈 7000 800025 肾结石 切开取石手术、治愈 7000 8000经皮肾镜钬激光碎石、超声气压弹 道碎石 11000 1200026 慢性硬膜下血肿 微创手术治疗、治愈 11000 1300027 尺骨

9、骨折 切开复位 +内固定（不含钢板） 7000 800028 桡骨骨折 切开复位 +内固定（不含钢板） 7000 800029 肩锁关节脱位 切开复位 +内固定（不含钢板） 7500 850030 取出内固定装置术 手术治疗 (上、下肢 )、治愈 6000 7000手术治疗（胸、腰椎）、治愈 7000 800031 腰椎间盘突出症 介入治疗（单节段）、治愈 7000 8000手术治疗（单节段）、治愈 9000 1000032 附件囊肿 手术治疗、治愈 4500 6000 6500腹腔镜手术治疗、治愈 6500 7000大冶市新型农村合作医疗50个单病种最高限价标准序号 病种名称 治疗方式、标准

10、及其他 最高限价（元）市二医院 /乡镇医院 二级医院 三级医院33 功能性子宫出血 手术治疗、治愈 4500 6000 6500腹腔镜手术治疗、治愈 6500 700034 子宫腺肌症 手术治疗、治愈 4500 6000 6500腹腔镜手术治疗、治愈 6500 700035 子宫肌瘤 剔除术、次全切术、治愈 4500 6000 6500腹腔镜手术治疗、治愈 6500 700036 异位妊娠 手术治疗、治愈 4500 6000 6500腹腔镜手术治疗、治愈 6500 700037 卵巢囊肿 手术治疗、治愈 4500（ 4000） 6000 6500腹腔镜手术治疗、治愈 6500 700038 剖

11、宫产 手术治疗、治愈 2500（ 2000） 3800 450039 住院分娩 单胎 900（ 750） 2000 250040 难免流产、稽留流产 手术治疗、治愈 750（ 600） 1500 2000大冶市新型农村合作医疗50个单病种最高限价标准序号 病种名称 治疗方式、标准及其他 最高限价（元）市二医院 /乡镇医院 二级医院 三级医院41 白内障（单眼） 乳化术（含国产晶体）、治愈 2800 3500 400042 慢性泪囊炎 手术治疗 (外路 )、治愈 3500 4000手术治疗（内路）、治愈 4800 530043 翼状胬肉 (单眼 ) 手术治疗（羊膜移植）、治愈 3500 4000

12、44 鼻息肉、鼻中隔偏曲 手术治疗、治愈 3000 3500 400045 分泌性中耳炎 手术治疗、治愈 3200 450046 声带息肉 手术治疗、治愈 3500 450047 小儿支气管哮喘 住院 7天左右 3300 380048 过敏性紫癜（儿童） 住院 3-5天或 7-10天、治愈 2500 300049 血栓性外痔 手术治疗、治愈 3800 450050 肛裂 手术治疗、治愈 3800 45001、各病种治疗效果为治愈或阶段性好转，中途转诊或出现合并症、并发症可退出单病种限价管理2、骨科注明不含钢板病种是指材料在 3000元内的可随发票一起结算，即限价标准 +材料费，材料在 3000元以上的按补偿方案分开结算。