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工伤保险参保单位登记表单位名称（章）： 年 月 日 01 表登记类型 新参保（ ） 统筹范围转入（ ） 跨统筹范围转入（ ）单位分立（ ） 单位合并（ ） 其他（ ）单位类型 企业（ ） 事业（ ） 社团（ ） 民办非企业（ ）城镇个体工商户（ ） 其他（ ）单位名称及所属于行业类别组织机构代码经济类型 国有（ ）集体（ ）外资（ ）私营（ ）其他（ ）发照机关 执照日期企业或个体工商户工商登记信 息 发照日期 有效期限批准单位 批准文号批准日期 有效日期事业单位经费来源全额拨款（ ） 差额拨款（ ）自收自支（ ） 企业化管理（是 1 否）机关事业社团等 批准成立信 息事业单位法人代码上级主管部门名称隶属关系 中央（ ） 省（ ） 计划单列市（ ） 市、地区（ ）县（ ） 乡镇（ ） 部队（ ） 其他（ ）姓 名 联系电话参保单位法定代表人或负责人 证件名称 证件号码参保单位专管员 姓 名 所在部门 联系电话单位地址 邮 编开户银行开户名称银行帐号参保日期 应缴日期负责人 名称 地 址所属分支机构信息社会保险登记证编号 单位编号参保单位制表人： 经办机构审核人： 经办机构（章）参保单位负责人： 经办机构复核人：
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