1、病程记录书写规范病程记录书写规范广州中医药大学第一附属医院广州中医药大学第一附属医院医务处医务处2病程记录病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低。3病程记录的内容患者的病情变化；重要的检查结果及临床意义；上级医师查房意见；会诊意见；医师分析讨论意见；所采取的诊疗措施及效果；医嘱更改及理由；向患者及其近亲属告知的重要事项等。4病程记录的基本要求及时；真实；有分析，有综合，有判断。注意要全面系统、重点突出、前后连贯。5一般病程记录的内容 记录时间。 病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性
2、地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。 病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。 对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。6一般病程记录的内容 治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。（尤其注意抗生素） 家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。 医师签名。（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。） 应有出院前病程记录。记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。应有主治或以上医师同意出院的意见。7特殊病程记录 首次病程记录； 上级医师查房记录； 诊疗操作记录 抢救记录； 谈
3、话记录； 会诊记录； 疑难病例讨论记录； 转出（入）记录； 阶段小结； 出院记录； 死亡记录； 死亡讨论记录。 术科尚包括：术前讨论记录；术前小结；麻醉记录；手术记录；术后病程记录。8首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。 应当在患者入院 8小时内完成。 内容包括：书写时间， “首次病程记录 ”标题（居中）；病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；中医辨病辨证依据及鉴别诊断；西医诊断依据及鉴别诊断；入院诊断；诊疗计划；医师签名（住院医师、主治医师）。9首次病程记录 辨病辨证依据包括辨病与辨证两方面。应有病因分析，
4、病机分析，病位、标本虚实、预后分析等内容。范例：患者以 “反复咳喘 2年余，再发加重 3天 ”为主诉入院，喉间可闻喘鸣。四诊合参，当属祖国医学 “哮病 ”范畴，证属“外寒内饮 ”。患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾虚不能化水谷为精微而内生痰饮。近来天气转寒，不慎感受风寒，风寒外束皮毛，肺窍不利，肺气上逆而作咳，水饮上犯则咯痰，外寒内饮犯肺，肺气不利而作喘。舌暗淡，苔薄白，脉滑亦为外寒内饮之象。正如 伤寒论 第 40条所述： “伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或咳，或利，或噎，或小便不利少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”本病病位在肺，与脾密切相关，外寒内饮，本虚标实，积极治疗，预后当良。 10首次病程记录中医鉴别诊断既可以是病的鉴别，也可以是证的鉴别。应结合病例特点进行分析，指出鉴别的要点。范例：本病 “痹病 ”当与 “痿病 ”相鉴别。痿病是由脏腑内伤，肢体筋脉失养，而致肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临床表现的一类病证。患者年轻，以下颌部麻木酸痛为主症，但无肌肉萎缩或软弱不用，咬肌有力，转颈耸肩均有力，可资鉴别。
