1、 创新工程师认证 申请 表 申请级别 创新工程师 级 现级别 创新工程师 级 个人基本信息 姓 名 会员证号 电子版 照片 学 历 专 业 证 件 号 （身份证、军官证） 工作单位 职称 /职务 联系电话 手 机 E-mail 通讯地址 1、工作经历 工作年限 ： 年 （请 依次 填写自参加工作以来的工作经历） 如： 20XX.XX.XX-20XX.XX.XX 工作单位 职称 /职务 2、运用创新方法开展咨询情况（需附相 关证明）； 咨询总时长 ： 小时 咨询具体情况： （请分别填写开展咨询的时间、对象、内容和时长） 如： 20XX.XX.XX-20XX.XX.XX 企业名称 技术创新方法培训
2、 X天 3、运用有关创新方法原理解决难题情况（附企业提供的相关证明）； 解决难题 ： 个 ； 难题类型： 一般 难题 个；重要难题 个；关键难题 个 ； 解决难题具体情况： （请按照一般 /重要 /关键三类说明解决的难题名称，和一段简短介绍。企业开具的证明中必须说明解决的难题属于一般 /重要 /关键 难题中的哪一类） 4、 运用 有关 创新方法 原理 获得 专利情况 未申请过专利 申请专利 项 其中，发明专利 项；实用新型专利 项；外观设计专利 项。 授权专利 项 其中，发明专利 项；实用新型专利 项；外观设计专利 项。 专利情况描述 （请分类列明专利的具体信息 ，包括 受理日期 /批准日期、
3、 专利名称、专利号、有效期、申请人等 ） 认证附件材料清单：（提交请划 ） 1) 个人免冠 1 寸 彩色近照 3 张 （ ） 2) 身份证复印件 1 份 （ ） 3) 学历证书复印件（参加工作时学历 及最终 学历） 1 份 （ ） 4) 成果证明 复印件 1 份 （ ） 5) 已取得 创新 方法认证 证书复印件 1 份 （ ） 6) 解决企业 一般 /重要 /关键 技术 难题证明 1 份 （ ） 7) 应用咨询证明 1 份 （ ） 其他相关证明：（请填写清单） 保障条款：我保证以上所述内容属实，并对以上所述的内容负责。 申请 人（签字） ： 2013 年 月 日 笔试考核成绩： 面试考核成绩：
4、 创新方法认证委员会意见： 创新方法研究会意见： 年审情况 创新工程师认证年审 表 姓 名 认证编号 认证等级 创新工程师 级 Email 联系电话 手 机 工作单位 通讯地址 创新方法 继续教育 ： （请分别填写开展继续教育的时间、继续教育机构、内容和时长） 如： 20XX.XX.XX-20XX.XX.XX 继续教育机构 工业工程 X月 创新方法培训： （请分别填写接受培训的时间、授课机构、内容和时长） 如： 20XX.XX.XX-20XX.XX.XX 授课机构 技术创新方法培训 X天 创新方法应用推广： （请分别填写开展应用推广的时间、形式、内容和时长） 如： 20XX.XX.XX-20XX.XX.XX 咨询 技术创新方法培训 X天 保障条款：我保证以上所述内容属实，并对以上所述的内容负责。 （签字） 年 月 日 创新方法认证委员会意见： 创新方法研究会意见：
