1、四川省教师资格申请人员体格检查表 姓名 性别 出生 年月 婚否 （相片） 近期 2 寸免冠彩照 文化 程度 民族 联系电话 籍 贯 现 住 址 过去病史 ： 1.你是否患过下列疾病：患过 没有患过 1.1 肝炎、肺结核、其他传染病 1.2 精神神经疾病 1.3 心脏血管疾病 1.4 消化系统疾病 1.5 肾炎、其他泌尿系统疾病 1.6 贫血及血液系统疾病 1.7 糖尿病及内分泌疾病 1.8 恶性肿瘤 1.9 其他慢性病 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况 3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？ 我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。 签 名 年 月 日 1. 以上内容由受检者如实
2、填写。 2. 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。 3. 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。 查体部分： 一、内科 血压： mmHg 心率： 次 /分 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 医师签名 二、外科 身高： 公分 体重： 公斤 浅表淋巴 脊柱 四肢 关节 平趾足 皮肤 颈部 外生殖器 其他 医师签名： 三、五官科： 1、眼： 裸眼视力：右 左 矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数 色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 2、耳： 听 力： 右 米 左 米 耳 疾 3、鼻： 嗅 觉： 鼻及鼻窦疾病 4、其他 外貌异常 口吃 医师
3、签名： 化验检查 血常规 小便常规 血糖： 总胆红素： 肝功： ALT AST 总蛋白： 白蛋白： 两对半 肾功：尿素氮 肌肝： 1、心电图 医师签名： 2、 B超 医师签名： 3、胸部 X 光片 医师签名： 4、其他 医师签名： 体检结论： 负责医师签名： 体检医院意见： 体检医院盖章 年 月 日 体部分： 一、内科 血 压： mmHg 心率： 次 /分 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 医师签名 二、外科 身高： 公分 体重： 公斤 浅表淋巴 脊柱 四肢 关节 平趾足 皮肤 颈部 外生殖器 其他 医师签名 ： 三、五官科： 1、眼： 裸眼视力：右 左 矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数 色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 2、耳： 听 力： 右 米 左 米 耳 疾 3、鼻： 嗅 觉： 鼻及鼻窦 疾病 4、其他 外貌异常 口吃 医师签名： 化验检查 血常规 小便常规 血糖： 总胆红素： 肝功： ALT AST 总蛋白： 白蛋白： 两对半 肾功：尿素氮 肌肝： 1、心电图 医师签名： 2、 B超 医师签名： 3、胸部 X 光片 医师签名： 4、其他 医师签名： 体检结论： 负责医师签名： 体检医院意见： 体检医院盖章
