1、支气管哮喘儿童认知和心理行为调查量表（6-14 岁）亲爱的小朋友：你好！为更好地帮助你提高对疾病的认识，有针对性地制定训练计划，使你的哮喘能得到更好的控制，请帮助我们完成下列问卷。你的回答没有正确或错误之分，请你仔细看完题目再根据自己的实际情况和想法在相应的数字上打“” 。请注意每一题都要作答，不要遗漏。谢谢你的合作，祝你开心每一天！填表日期： 年 月 日一、基本资料年龄 岁 性别 男 女 居住地 城市 农村 是否独生 是 否家庭结构 三代同堂 双亲 单亲教养方式 说服教育 打骂为主 一方打骂、一方溺爱患儿的主要照顾者 父母 祖父母主要照顾者的文化程度 小学 初中 高中 大学家庭月人均收入 1
2、000 元以下 1000-2000 元 2000 元及以上 家族史 有 无病程1-2 年 3-4 年 5 年以上 联系电话 电子邮件二、疾病认知、心理、行为量表认知、心理、行为调查 总是经常有时偶尔从不1.接受患有哮喘的事实2.因患有哮喘会有焦虑的心理3.了解哮喘相关的发病诱因4.掌握预防哮喘发作的相关措施5.会帮助家长维持家庭环境卫生6.如果有人吸烟，我会马上离开7.我会避免接触引起过敏的物质（如：花粉、动物毛屑、毛绒玩具等）8.在病情稳定的情况下，我会做游泳、慢跑、羽毛球等不是很剧烈的运动9.如果天气有变化，我会注意增减衣物，以防感冒10.我会随身携带平喘药物（如万托林气雾剂）以备急用11
3、.我能够保持轻松愉快的心情12.我会主动向家长表达患病后的想法及感受13.我积极地与医护人员交流疾病相关信息14.我独立地完成力所能及的事情15.我积极地参加集体活动16.我能够与伙伴们和睦相处17.当疾病影响了学习，我会主动向老师同学请教18.在身体状况允许的情况下，我会主动帮助别人19.我对于控制哮喘、恢复健康充满信心20.我定期随家长到医疗机构复诊21.我会按照医生的指导来调整增加或减少药量22.我坚持长期使用预防哮喘的药物（如辅舒酮、舒利迭等）23.我会用正确的方法使用各种吸入类型的药物24.我在使用激素类药物后会自觉漱口25.如果发现药物有不良反应（咽部不适、声音嘶哑）我会及时告诉家长26.我定期随父母去做肺功能实验27.我会每天使用峰流速仪28.我会每天记录哮喘日记29.我会注意观察哮喘及其先兆症状（鼻或眼发痒、打喷嚏、流鼻涕、干咳等）30.哮喘发作时，我会立即告诉家长、老师或同学31.哮喘发作时，我会立即停止活动，注意休息32.哮喘发作时，我会注意放松，避免紧张33.哮喘发作时，我会注意多饮水34.哮喘发作时，我会保持坐位来减轻不适35.哮喘发作时，我会迅速吸入平喘药物（如万托林气雾剂）36.如果哮喘发作自己用备用药仍不能好转，我会求助周围的人一起去医院请你确认是否每一道题都已填写。谢谢！
