1、 居民健康档案管理、居民健康档案管理、老年人健康管理服务老年人健康管理服务规范要求规范要求注明修改、更换时间注明修改、更换时间工作单位：工作单位：应填写目前所在工作单位的全称应填写目前所在工作单位的全称离退休者填写最后工作单位的全称离退休者填写最后工作单位的全称下岗待业或无工作经历者需具体注明下岗待业或无工作经历者需具体注明联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等个人基本信息表姓名： 编号 -性 别 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 出生日期 身份证号 工作单
2、位本人电话 联系人姓名 联系人电话常住类型 1户籍 2非户籍 民 族 01汉族 99少数民族 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性： 1阴性 2阳性 3不详 /文化程度 1研究生 2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校 5技工学校 6高中 7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详 职 业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未
3、说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇（城乡）居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史暴露史1无 有： 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 1无 有： 2化学品 3毒物 4射线 / /（下接续表）（下接续表）工作单位全称；离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者及儿童和学生须具体注明 ;农民填写居住的村组填写与建档对象关系紧密的亲友姓名及电话农民填写新型农村合作医疗，公职人员填写城镇居民基本医疗保险在前一个 “”内填写与 ABO血型对应编号的数字；在后一个 “”内填写是否为 “RH阴性 ”
4、对应编号的数字。指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。既 往史 疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍患者 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月 / 确诊时间 年 月 / 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 / 确诊时间 年 月 / 确诊时间 年 月手术 1无 2有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 . 外伤 1无 2有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 . 输血 1无 2有：原因 1 时间 / 原因 2 时间 . 家 族 史 父 亲 / 母 亲 / 兄弟
5、姐妹 / 子 女 / 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史 1无 2有：疾病名称 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /个人基本信息表姓名： 编号 -（接上表）填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈及建档后新发现的慢性病，并写明确诊时间填写曾经接受过的手术治疗，并写明确诊时间若无家族史填写 1 父母必须填，无兄弟姐妹和子女不填 13.签约情况：根据居民与社区责任医生（全科医生）签约情况填写签约情况：根据居民与社区责任医生（全科医生）签约情况填写
