1、 慢性胆囊炎、胆石症徐晓燕 陈静2015年 2月手术室一、 胆石症的手术方法首先 在腹部作 1cm长的皮肤小切口，然后用气腹针经此创口穿入腹腔，并向腹腔注入 CO2气体，造成气腹后，通过该皮肤切口穿入 1cm套针，插入腹腔镜，将电视摄像系统与内镜连接，术者即可通过监视器荧光屏观察腹腔内情况。如确定可行镜下胆囊切除术后，在内镜直视下穿入另外三个套针，并从套针孔插入带电凝的钳、剪及分离钩等，通过观察电视荧光屏进行分离切除胆囊的手术操作，最后胆囊可通过腹部小切口拉出体外。二 、 胆囊的解剖生理概要胆囊内面以粘膜覆盖，有发达的皱襞。胆囊收缩排空时，皱襞高大而分支；胆囊充盈时，皱臂减少变矮。粘膜上皮为单
2、层柱状。 细胞 游离面有许多微绒毛，胞质内线粒体和粗面内质网较发达，顶部胞质内可见少量粘液颗粒。固有层为薄层 结缔组织 ，有较丰富的 血管 、淋巴管和弹性纤维。皱壁之间的上皮常向固有层内延伸，形成深陷的粘膜窦。类似粘液腺，可分泌粘液。肌层较薄， 肌纤维 排列不甚规则，有斜行、环行、纵行等。外膜较厚，为疏松结缔组织，含血管、淋巴管和 神经 等，外膜表面大部覆以 浆膜胆囊管连接胆囊，肝胆管和总胆管，胆囊通过胆管与总胆管相连，其粘膜有许多螺旋形皱襞，粘膜的 单层柱状上皮 内散在少量 杯状细胞 。固有层内有粘液腺，肌层较厚，以环行为主。肝产生的 胆汁 经肝管排出，一般先在胆囊内贮存，胆囊腔的容积约 4
3、070ml。上皮细胞吸收胆汁中的水和无机盐（主要是 Na+），经细胞侧面的质膜转运至上皮细胞间隙内，间隙的宽度可因吸收液体的量而变化，吸收的水和无机盐通过 基膜 进入固有层的血管和淋巴管内。胆囊的收缩排空受 激素 的调节，进食后尤其在高脂肪食物后， 小肠 内分泌细胞 分泌 胆囊收缩素 ，经血流至胆囊，刺激胆囊肌层收缩，排出胆 汁。三、慢性胆囊炎慢性胆囊炎 (chronic cholecystitis)系指胆囊慢性炎症性病变 ,大多为慢性 结石性胆囊炎 ，占 85% 95%，少数为非结石性胆囊炎，如 伤寒 带菌者，本病可由 急性胆囊炎 反复发作迁延而来 ,也可慢性起病，临床表现无特异性，常见的是
4、右上腹部或 心窝部隐痛 ，食后饱胀不适， 嗳气 ，进食油腻食物后可有 恶心 ，偶有呕吐，在老年人，可无临床症状，称无症状性胆囊炎。四、病因1.慢性结石性胆囊炎 慢性胆囊炎由于结缔组织增生和组织水肿使胆囊壁增厚，全层间有淋巴细胞浸润，胆囊内含黏液性物，可见沉淀物、胆沙或结石；重者肌层为纤维组织所代替，胆囊壁瘢痕化，胆囊管被纤维性肿块梗阻。其胆汁的细菌培养往往阴性。2.慢性非结石性胆囊炎 (1)代谢紊乱：由于胆固醇代谢的紊乱，致胆固醇酯沉积于胆囊黏膜而引起轻度炎症，其中约有半数可有胆固醇结石之形成。胆囊外观多无明显异常，囊壁可稍增厚，色泽稍显苍白；胆囊黏膜明显充血肥厚，黏膜上有无数黄白色的胆固醇酯
5、沉淀，形如草莓，故本病亦称 “草莓胆囊 ”。 (2)感染：细菌可来自肠道和胆道，上行至胆囊；在败血症时，细菌可经血液或淋巴途径到达胆囊。约 1/3患者的胆汁培养有细菌生长。慢性胆囊炎亦可由于 病毒感染 引起，约 15%的患者既往有肝炎史。真菌、寄生虫感染亦可导致慢性胆囊炎。 (3)运动功能障碍：胆道运动和 (或 )十二指肠乳头括约肌功能障碍可逐渐演变为器质性病变。又如迷走神经切断术后，胆囊张力和动力变异，排空时间延长，胆囊增大，渐渐出现胆囊壁纤维化、增厚伴慢性炎细胞浸润。 (4)血管因素：由于胆囊壁血管病变可导致胆囊黏膜损害，胆囊浓缩功能减低或丧失，终致胆囊壁纤维化。五、临床症状慢性胆囊炎 患
6、者的发病年龄和性别与急性 胆囊炎 患者相似。临床表现在不同患者则可有甚大差别，且与实际的病理变化也常不一致，有时患者可毫无症状，而死后尸体解剖则发现胆囊有明显的慢性病变 ;有时患者有剧烈的 胆绞痛 病史，但手术时发现胆囊病变却并不严重。患者通常有 气胀 、 嗳气 以及 厌食 油腻现象，饱食以后常感上 腹部不适 ，且不像 十二指肠溃疡 在食后可减轻 疼痛 。患者常感有右肩胛骨下、右季肋下或右腰等处隐痛，在站立、运动或冷水浴后更加明显。由于经常隐痛不适，患者很少运动，体重常有所减轻。一旦因 结石 嵌顿而有急性发作时，右上腹将有经常的 钝痛 ，并有阵发性加剧，且 80%的患者可有 恶心 呕吐 (但恶
7、心呕吐在平时则属少见 )。 25%伴有胆囊结石的患者在发作时还有轻度 黄疸 ，而如结石进入胆总管，黄疸之发生率可高达 60%。故在剧烈的胆 绞痛 后出现深黄疸者，大多表示胆总管内有结石阻塞。但有时也可能虽有结石存在而无疼痛或黄疸出现。此外，慢性胆囊炎患者还可以有两种特殊表现： 风湿性的 关节痛 ，特别在颈、背及其他关节，据说是一种特殊的慢性中毒现象 ; 心脏 症状，如心前区痛、 心悸、 气促 等，有时极似 心绞痛 。这两种特殊表现在胆囊切除后均可获得好转或痊愈，因此这种情况非但不是手术的禁忌，且属手术之适应证。六、体征慢性胆囊炎症状、体征不典型。多数表现为胆源性消化不 良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等，与溃疡病或慢性 阑尾炎近似；有时因结石梗阻胆囊管，可呈急性发作，但当结石移动 、梗阻解除，即迅速好转。体查，胆囊区可有轻度压痛或叩击痛；若 胆囊积水，常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。
