安全监理用表.doc

1、安全监理用表A 类1、施工组织设计报审表2、专项施工方案报审表A2 表 利用 GB50319-2000（报审报验类）3、施工单位安全生产许可资料报审表 新设计B 类1、监理工程师通知单2、工程暂停令B1 表 利用 GB50319-2000B2 表C 类1、监理工程师联系单2、安全监理日记3、安全监理工作月报C1 表 利用 GB50319-2000新设计新设计D 类1、重大危险源巡视检查记录表2、项目部安全监理工作评价表3、安全监理工作总结新设计新设计新设计E 类台帐1、施工单位资质证书审核资料汇总表2、本工程重大危险源清单3、大型机械（塔吊、施工升降机）设备监理检查复核记录表4、进场大型机械设

2、备一览表新设计新设计新设计新设计施工组织设计（方案）报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了_工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案）承包单位（章）_项目经理_日 期_专业监理工程师审查意见：专业监理工程师_日 期_总监理工程师审核意见：项目监理机构_总监理工程师_日 期_施工单位安全生产许可资料报审表工程名称 建筑面积 总包单位 专职安全员 配备数量 人分包单位（专业、劳务） 分包项目致 （监理单位）我方拟于 年 月 日进场施工，现将现场安全生产许可有关证明材料提供监理审查。序号 项 目 编 号

3、 复印件份数 备 注1 安全生产许可证2二类人员安全考核合格证书项目经理姓名 专职安全员姓名 专职安全员姓名 专职安全员姓名 3 总、分包安全协议 签订日期 年 月 日 安全员姓名 4 特种作业人员操作证 共 类 人（附清单）上述供审证书附有复印件，加盖公司印章，对其真实性负责。项目经理 年 月 日审核结论专职安全监理 总监理工程师 年 月 日注：凡是进入施工现场的总包、劳务分包、专业分包单位必须各自填写此表，监理单位逐一审核相关的证件，复印件留存。监理工程师通知单工程名称： 编号：致：事由：内容：总监理工程师_专职安全监理_日 期_工 程 暂 停 令工程名称： 编号：致： （承包单位）由于：

4、原因，现通知你方必须于_年_月_日_时起，对本工程的_部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：总监理工程师_专职安全监理员_日 期_监理工作联系单工程名称： 编号：致：事由：内容：总监理工程师_专职安全监理_日 期_安 全 监 理 日 记年 月 日工程项目名称 施工部位施工单位 项 目 负 责 人 气象情况安 全监 理工 作施 工现 场安 全状 况处理意见专职安全监理： 总监理工程师： 安全监理工作月报（ 年 月 日至 年 月 日）项目名称： 总监： 第 期1. 本月安全工作概况2. 当月危险性较大分部分项工程实施情况3. 本月存在主要安全问题、隐患及处理情况4. 安全监理状况专职

5、安全监理员姓名 开具监理通知单 份，销项 份危险性较大工程巡视检查 次，记录 份5. 总包及各分包管理状况6. 上月月报中提出问题在本月销项情况：7. 下月工作计划与打算（重点、难点、特点、关键控制点）8. 其他说明（问题、困难、要求、反映）本表一式三份，建设单位、安监站各一份，监理单位留存一份。重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称： 施工单位：日期： 年 月 日 检查时间： 时 分至 时 分重大危险源工程名称及部位：巡视、检查内容：1 专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督 已到位姓名 未到位2 执行专项方案及强制性条文 符合 基本符合 不符合3 安全技术交底 已进行 未进行4 检查特

6、种作业人员、设备、设施 符合 基本符合 不符合5 其他存在问题：1 不符合专项方案具体条款2 违反强制性标准具体条文3 其他问题处理意见：1 发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单 发现问题比较严重，详见工程暂停令 备注：巡视检查安全监理人员：记录人签字：总监理工程师签字：年 月 日注：本表为通用表，专项监理实施细则确定的检查表可随本表相附。工程施工安全监理行为评价表评 分序号评价项目 评价内容及评分标准 应得分 扣减分 实得分1-1 未按规定和委托合同约定配备专职安全监理人员，扣 15 分1-2 专职安全监理人员无相应上岗证，扣 3 分1-3 未确定项目监理机

7、构（总监，专职、兼职安全监理人员）的安全监理责任制，扣 15 分1 人员保障1-4 缺失安全监理人员的考勤记录，扣 2 分152-1 监理规划未含安全监理方案，缺少（初定）危险性较大工程清单，扣 58 分2-2 未按规定对危险性较大工程及时编制有针对性的安全监理实施细则，扣 58 分2-3 未按规定审查专项施工方案和安全技术措施并签署意见，扣510 分2-4 未按规定审查分包单位安全生产许可证，扣 4 分2文件编制与审查2-5 未按规定审查特种作业人员资格，扣 15 分303-1 未对危险性较大工程的施工安全交底工作及交底记录进行检查，扣 14 分3-2 未对危险性较大工程的施工安全自控行为进

8、行检查监督，缺少检查记录，扣 110 分3-3 未按规定对施工机械、安全设施的验收手续进行核查，扣110 分3-4 发现安全事故隐患，未按规定发出要求整改或暂停施工的监理指令，扣 18 分3-5 对安全事故隐患的施工整改未进行复查，缺少整改复查资料，扣 15 分3 检查监督3-6 对于施工单位拒不整改，未向建设单位及经其授意向有关主管部门报告，扣 58 分404-1 无委托安全监理合同（约定），也无有关原由资料，扣 2 分4现场应备文件、设施4-2 未备国家和本市有关安全监理法规文件和与本项目相关的工程建设强制性标准文本，扣 1 分55-1 颁发文件/通知学习无记录，扣 3 分5-2 对监理开具整改通知单，扣 5 分5上级部门检查 5-3 分公司未到本工地检查，扣 2 分10项目监理机构安全监理评分 100注： 1、通过评价，该项目监理机构的工程施工安全监理行为按评价评分实得分可确定为合格（实得分75 分）、基本合格（实得分 6574 分）或不合格（实得分64 分）等级。2、凡涉及 2-3、3-2、3-3、3-4、3-5、3-6 的项目监理机构过失，导致发生施工重大安全事故的，除评分扣分外，该项目监理机构安全监理行为应评定为“不合格”等级。本表监理项目部每月自评一次。总监： 评分： 年 月