2017EASL慢乙肝指南更新解读.ppt

1、2017 EASL指南更新解读,第七部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,自然史,慢性HBV感染患者的初始评估,治疗目标,治疗终点,第五部分,未接受治疗患者的监测,第六部分,治疗指征,致谢,第八部分,治疗策略,HBV感染特殊人群的治疗,目录,HBV感染威胁全球健康,据世界卫生组织报道，全球约2.4亿人为慢性HBV感染者1。中国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%2。慢乙肝进展为肝硬化的5年累积发生率为8%20%3。发生肝硬化后，HBV相关性肝癌的年发生率 为2%5%3。全球每年约有68万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和HCC2。,专业材料，仅供医学

2、专业人员参考,乙肝表面抗原携带全球分布图4,P-PGS-2015.11-018 Valid Until 2017.11,1.Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B: a 2015 update2. 慢性乙型肝炎防治指南20153.EASL. J Hepatol 2012;57:16785.4.World Health Organization. Hepatitis B. Fact sheet number 204. July 2012.,2015年中国指南自然史及慢性状态的命名,并非

3、所有HBV感染者都经过以上4个期。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，直接进入免疫清除期。,2015年中国慢性乙型肝炎防治指南,2017年EASL自然史及慢性状态的命名,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X.European Association For The Study Of The Liver.J Hepatol. 2012 Jul;57(1)167-85.,2017版,HBsAg阴性期,新命名主要基于慢性化的2个主要特点：感染vs肝炎,第七部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,自然史,慢性HBV感

4、染患者的初始评估,治疗目标,治疗终点,第五部分,未接受治疗患者的监测,第六部分,治疗指征,致谢,第八部分,治疗策略,HBV感染特殊人群的治疗,目录,慢性HBV感染患者的初始评估,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X.,第七部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,自然史,慢性HBV感染患者的初始评估,治疗目标,治疗终点,第五部分,未接受治疗患者的监测,第六部分,治疗指征,致谢,第八部分,治疗策略,HBV感染特殊人群的治疗,目录,治疗目标,VS,2015年中国慢性乙型肝炎防治指南,EASL.J Hepatol. 2017

5、 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X.,对于急性HBV患者，防止出现急性或者亚急性肝衰竭是主要的治疗目标。,第七部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,自然史,慢性HBV感染患者的初始评估,治疗目标,治疗终点,第五部分,未接受治疗患者的监测,第六部分,治疗指征,致谢,第八部分,治疗策略,HBV感染特殊人群的治疗,目录,.Occup a tional Medicin e 2011;61:531540.Liaw ,et al.Lancet 2009,2015年中国慢乙肝指南治疗终点,治疗期间HBV DNA 抑制,停药后持久HBeAg血清学转换,停药后持久HBs

6、Ag清除,临床治愈CHB完全缓解，长期结局改善,疾病长期缓解HBsAg清除率高,需长期治疗,理想的治疗终点,可接受的治疗终点,满意的治疗终点*,HCC发生率,持久免疫控制,0.02%/年,2000UI/ml，ALT正常上限和/或肝脏中度炎症坏死或纤维化2、代偿或失代偿期肝硬化患者只要血清中检出HBVDNA，无论ALT水平高低3、HBVDNA20000UI/ml、 ALT2xULN患者，无论肝纤维化程度,抗病毒治疗指征,4、HBeAg阳性的慢性HBV感染患者，如果ALT水平持续正常，HBVDNA水平较高，年龄30岁，无论肝组织学病变严重程度5、 HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染，有HCC或肝硬

7、化家族史，且有肝外表现的患者。,2015我国抗病毒治疗指征,慢性乙型肝炎防治指南2015,HBeAg阳性患者，HBV DNA20000IU/mL（相当于105copies/mL）HBeAg阴性患者，HBV DNA2000IU/mL（相当于104copies/mL）,一般要求ALT持续升高2ULN如用干扰素治疗，一般情况下ALT应10ULN，血清总胆红素应2ULN,HBV DNA水平,ALT水平,第七部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,自然史,慢性HBV感染患者的初始评估,治疗目标,治疗终点,第五部分,未接受治疗患者的监测,第六部分,治疗指征,致谢,第八部分,治疗策略,HBV感染特殊人

8、群的治疗,目录,未治疗患者的监测,至少每3个月检查ALT，每612个月检查HBV DNA，每12个月评估肝纤维化程度。,若年龄30岁，则至少每36个月随访一次。,血清HBV DNA2,000 IU/ml，应每612个月随访一次。,HBeAg-阳性慢性HBV感染患者，不符合上述任何一种治疗指征,HBeAg-阴性慢性HBV感染患者，不符合上述任何一种治疗指征,血清HBV DNA2,000 IU/ml，应在第一年内，每3个月随访1次，之后每6个月。,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X.,如果HBsAg100IU/ml，每12个

9、月检查ALT， 每3年检查HBV DNA及肝纤维化；如果HBsAg1000IU/ml，每6个月检查ALT， 每2年检查HBV DNA及肝纤维化评估）,第七部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,自然史,慢性HBV感染患者的初始评估,治疗目标,治疗终点,第五部分,未接受治疗患者的监测,第六部分,治疗指征,致谢,第八部分,治疗策略,HBV感染特殊人群的治疗,目录,治疗策略目前治疗药物,干扰素a,核苷类似物,聚乙二醇干扰素a 普通干扰素,拉米夫定(LAM)阿德福韦酯(ADV) 低耐药屏障替比夫定(TBV)恩替卡韦(ETV)富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF) 高耐药艾拉酚胺替诺福韦酯(TAF) 屏

10、障,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X.,（新增药物TAF）,治疗策略核苷类似物治疗的累积耐药率,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X.,LAM、ADV、ETV、TBV、TDF、TAF，数据来自核苷类似物治疗慢性乙肝初治患者的重要临床试验(数据的比较：非头对头研究)。 注：TDF治疗8年后，没有发现耐药的证据。,治疗策略核苷类似物治疗未经治疗的慢性乙肝患者,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)

11、30185-X.,（新增首选药物TAF）,治疗策略ETV、TDF、TAF治疗患者的监测,2015年中国慢性乙型肝炎防治指南,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X.,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X,治疗策略NA药物长期治疗期间HCC的监测,长期接受NA治疗的患者，应一直监测HCC(循证级别II-2，推荐级别1),开始NA治疗时，对于肝硬化及中/高HCC风险评分的所有患者，应强制筛查HCC(循证级别II-2，推荐级别1),治疗策略2017年EASL核

12、苷类似物停药推荐意见,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X,指南明确指出，NA不能根除HBV，罕见HBsAg消失。因此，对于绝大多数接受NA治疗的慢性乙肝患者需要长期治疗。对于HBeAg阴性慢性乙肝患者，应给予长期，也许是无限期核苷类似物治疗，仅在出现HBsAg消失时，才考虑安全停药,治疗策略核苷类似物治疗失败患者的处理,预防耐药依赖于选用一线治疗药物，高耐药屏障的核苷类似物。,对于所有治疗失败的患者，应评估患者对治疗的依从性。,治疗失败的处置应基于核苷类似物耐药的数据。如果一旦出现病毒学失败，应更改治疗方案。,EASL.

13、J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X,治疗策略核苷类似物耐药患者的处置,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X,*这些药物联合治疗的长期有效性不清楚。*截止目前，临床未见；主要来自专家实验室确定的交叉耐药的谱集（基因型及表型）。* 尤其用于ADV耐药突变株(rA181T/V和/或rN236T)，且高病毒载量，可能会延迟对TDF（TAF）应答。,治疗策略PegIFNa应答基线预测因素,HBeAg+CHB患者,HBeAg-CHB患者,低病毒载量高血清ALT水平(超过2

14、5ULN)HBV 基因型肝活检显示活动性为高评分,基线较高ALT水平较低HBV DNA水平年龄较轻女性HBV基因型,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X,BGT,2017年专家共识,基线时ALT高水平或波动HBV DNA2106-8 IU/mL 或波动HBsAg定量相对较低 (低于25 000 IU/mL),HBeAg+CHB患者,2017年EASL,2017年聚乙二醇干扰素专家共识,2017年聚乙二醇干扰素专家共识,治疗策略专家共识HBeAg阳性初治患者停药规则,2017年聚乙二醇干扰素专家共识,治疗策略专家共识HBeA

15、g阴性初治患者停药规则,治疗策略慢性乙肝患者的联合治疗,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X,并不推荐初始应用两种高耐药屏障的NA(ETV、TDF、TAF)联合治疗,并不推荐初始应用NA+PegIFN联合治疗,对于初治的HBeAg阳性患者，并不推荐PegIFN治疗之前短期应用NA,对于长期NA抑制的CHB患者，并不推荐加用PegIFN或转换至PegIFN治疗,第七部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,自然史,慢性HBV感染患者的初始评估,治疗目标,治疗终点,第五部分,未接受治疗患者的监测,第六部分,治疗指征,致谢,第八部分,治疗策略,HBV感染特殊人群的治疗,目录,2015年中国慢乙肝指南妊娠相关情况处理,妊娠中后期如果检测HBVDNA大于2106IU/ml，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可于妊娠第2428周开始给予TDF、LDT或LAM。建议于产后13个月停药，停药后可以母乳喂养,慢性乙型肝炎防治指南2015,2017年EASL妊娠相关情况处理,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X,除了TDF以外没有推荐其他NA药物用于妊娠期妇女,感谢您的聆听！,