1、2型糖尿病胰岛素治疗,T2DM发病机制,胰岛素抵抗：胰岛素作用的靶器官（肝、肌肉、脂肪组织）对胰岛素的敏感性降低细胞功能缺陷：胰岛素分泌量的缺陷；胰岛素分泌模式异常,胰岛素的分泌模式,波动性的基础分泌（大约0.51U/小时）,两个高峰与两个低谷：高峰：3-6点和15-17点；两个低谷：10-14点以及22点至凌晨2点。与拮抗胰岛素激素分泌一致。,胰岛素的分泌模式,双时相的负荷分泌,第一时相快速分泌相，进餐5-10min后一个高峰，持续 5-10min第二时相延迟分泌相，慢而持久，于餐后30min出现一个高峰。第三时相对葡萄糖反映下降，餐后1-1.5h出现，胰岛素分泌减少至基础分泌状态。,胰岛素
2、分泌第一时相的作用,抑制肝糖输出 减轻餐后血糖上升 减轻后期的高胰岛素血症抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏,胰岛素分泌第二时相的作用,抑制肝糖输出促进外周组织葡萄糖利用减低餐间空腹血糖,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),8:00,12:00,8:00,Time,胰岛素治疗应尽量符合生理胰岛素分泌模式,常用胰岛素分类,根据来源分类： 动物胰岛素、基因重组人胰岛素、胰岛素类似物根据作用特点： 超短效胰岛素类似物：诺和锐（门冬胰岛素）、优泌 乐（赖脯胰岛素） 常规（短效胰
3、岛素）：诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R、 常规胰岛素R 中效胰岛素：诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N、低精蛋 白锌胰岛素 长效胰岛素：诺和灵UL、优泌林UL、精蛋白锌胰岛素 长效胰岛素类似物：甘精胰岛素（来得时、长秀霖）、 地特胰岛素（诺和平)、德谷胰岛素 预混胰岛素：诺和锐30、诺和灵30R、诺和灵50R、优泌 乐25、优泌乐50,胰岛素治疗的适应症,急性代谢紊乱(酮症酸中毒，高渗性昏迷)急性应激:感染、手术、外伤、妊娠、糖皮质激素治疗,严重精神应激有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤慢性并发症有严重的肝肾功能不全者伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等FBG过高者: FBS13.9mmol/L经O
4、HA治疗,代谢不能控制正常者消瘦2型病人伴有并发症(可先用胰岛素)OHA原发或继发性失效2型糖尿病的慢性并发症呈进行性进展,胰岛素治疗不良反应,低血糖反应皮下脂肪营养不良胰岛素过敏眼屈光不正高胰岛素血症,胰岛素性水肿（46周可自行缓解）体重增加胰岛素抵抗（免疫性）低血钾,胰岛素治疗的方案,补充治疗替代治疗短程治疗,中国2型糖尿病防治指南(2017年版)J.中国糖尿病杂志,2018,10(1):4-67,胰岛素起始治疗方案,基础胰岛素1、中效人胰岛素、长效胰岛素类似物2、使用方法：继续口服降糖药（不必停用胰岛素促泌剂），联合中效人胰岛素、长效胰岛素类似物睡前皮下注射，起始剂量0.1-0.3u/k
5、g*d，根据空腹血糖，每3-5天调整一次，每次1-4u直至空腹血糖达标。3、3个月后空腹血糖达标，HbA1c%不达标应考虑换方案。,胰岛素起始治疗方案,预混胰岛素1、预混人胰岛素、预混胰岛素类似物2、使用方法：根据血糖水平，可选择每日1-2次注射， HbA1c比较高时选择每日2次。 每日1次：起始剂量0.2u/kg*d，晚餐前皮下注射，根据空腹血糖，每3-5天调整一次，每次1-4u直至空腹血糖达标。 每日2次：起始剂量0.2-0.4u/kg*d，按1:1分配至早餐前和晚餐前，根据空腹血糖和晚餐前血糖，每3-5天调整一次，每次1-4u直至血糖达标。,胰岛素多次治疗方案,餐时+基础胰岛素,1.根据
6、睡前血糖及餐前血糖水平分别调整睡前及餐前胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次1-4u直至血糖达标。2.餐前胰岛素可仅从一餐（如主餐）加起。,胰岛素多次治疗方案,持续皮下胰岛素输注（CISS）,1.为胰岛素强化治疗形式之一，借助胰岛素泵实施，更符合生理胰岛素分泌模式。2.低血糖风险较低。3.只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。4.分基础胰岛素和餐时大剂量两部分。5.血糖监测方案需每周至少3天，每天5-7点血糖监测。,中国2型糖尿病防治指南(2017年版)J.中国糖尿病杂志,2018,10(1):4-67,短期强化胰岛素治疗,治疗时间：2周-3个月治疗目标：空腹血糖4.4-7.0mmol/L 非
7、空腹血糖10mmol/L 可暂不以HbA1c达标为治疗目标 治疗方案：基础+餐时胰岛素每日1-3次注射 （同前） 预混胰岛素每日2-3次注射 持续皮下胰岛素输注（CISS）,妊娠期胰岛素应用,妊娠期血糖控制目标： GDM患者餐前血糖：5.3mmol/L餐后2小时血糖：6.7mmol/L餐后1小时血糖：7.8mmol/L（特殊情况下）夜间血糖：不低于3.3mmol/LHbA1c：5.5%,妊娠期血糖控制目标： PGDM患者妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3.3-5.6mmol/L餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/LHbA1c6.0%,妊娠期胰岛素应用,无
8、论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖 达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降 糖药物进一步控制血糖。胰岛素应用时机： 糖尿病孕妇经饮食治疗3-5天后测定24h末梢血 糖及尿酮体。如空腹或餐前血糖5.3mmol/L， 或餐后2h血糖6.7mmol/L，或调整饮食后出现 饥饿性酮症，增加摄入量后血糖又超标者，应及 时加用胰岛素,妊娠期胰岛素应用,胰岛素治疗方案基础胰岛素治疗餐前超短效或短效胰岛素胰岛素联合治疗不推荐常规应用预混胰岛素,妊娠期胰岛素应用,胰岛素应用的注意事项胰岛素从小剂量开始0.3-0.8U/(kg.d)，三餐前使用，早餐前最多，中餐前最少，晚餐前居中。每次调整后观察2-3d，判断疗效，每次增减2-4U，或不超过胰岛素每天用量的20%胰岛素治疗期间空腹高血糖的处理：夜间胰岛素不足、黎明现象和Somogyi现象妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加，32-36周达高峰，36周后稍有降低。,妊娠期胰岛素应用,
