1、 上海市药品零售连锁企业验收审查表 企 业 名 称 隶 属 部 门 企业法定代表人（签字） 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 上海市食品药品监督管理局制 1 填 报 说 明 1、 申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表 1、表 2、表 3，报上海市食品药品监督管理局。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册。 5本表所列各项内容填写不下时均可附页。 2 同意核准内
2、容 批准文号 批文标题 发文日期 企业名称 法人代表 企业负 责人 质量负责人 注册地址 办公地址 仓库地址 经济性质 经营方式 隶属单位 经营范围 相关药学专业人员情况 姓名 部门 职称 学历 3 备注 4 仓库 (配送中心 )设施、设备情况表 营业场所及辅助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药品专库面积 仓库 大楼总面积 验收养护室 面积 仪器、设备 备注 其它 中药饮片 分装室面积 配送中心配 货场所面积 其他设施和设备 备注 填写说明： 1、根据企业设施、设备的实际填
3、写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。 5 6 筹建情况及需要说明的问题 本企业承诺对以上填写的内容真实性、完整性 负责，企业将严格依照国家的法律、法规和规章行事，若有违反，依法承担一切法律责任。 企业法定代表人（签名）： 年 月 日 7 现场验收检查情况 综合评定及要求企业整改的意见 验收人员： 年 月 日 被检查企业意见 企业法定代表人（负责人）签字： 年 月 日（企业盖章） 8 审批意见 核准内容 企业名称 地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经济性质 经营方式 隶属单位 经营范围 有效期 自 年 月 日至 年 月 日 许可证编号 正本流水号 局流通处审核意见 经办人 ： 年 月 日 负责人： 年 月 日 局领导审批意见 负责人： 年 月 日 9
