1、VTE的预防与治疗,青岛三医 郭勇,静脉血栓栓塞症(VTE),Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007; 98:756764.Dobesh PP. Pharmacotherapy 2009; 29:943953,静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 指血液在静脉内不正常的凝结，使管腔部分或完全阻塞1VTE主要包括深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism ，PE)2,概念及分类,PE血栓的主要来源是DVT,近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并
2、下肢DVT,PE,移行,栓子,血栓,DVT,Victor F,et al. N Engl J Med 2008; 358:1037-1052.,VTE预防现状,国际,国内,Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394.,Ge J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270-275.,我国内科VTE预防的比例远低于国际预防比例,中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352Ge J, et al. Thromb Res. 2010 Oct;126(4):270-5,42%存在VTE危险,非中国内科患者( n
3、 = 37,356 ),40%接受了 ACCP推荐的预防治疗,急症住院患者静脉血栓栓塞风险及预防（ENDORSE）的研究,RAMP研究：超过2个VTE危险因素的患者比例达57.3%,中国内科患者( n = 1247 ),RAMP研究： 1320%接受了 ACCP推荐的治疗ICU的预防比例为16.9%,另外一项研究：COPD急性加重患者VTE预防率为26.6%,内科住院患者Padua -VTE 风险评估模型,4分为VTE高风险患者,内科患者出血风险评估,Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,出血高危患者：存在1项出血OR3的因素或存在2项及以上
4、出血OR3的因素,内科住院患者VTE预防措施推荐,选择预防措施,机械预防：梯度压力弹力袜(GCS)间歇充气加压装置(IPC)足底静脉泵（VFP）,药物预防：存在危险因素的内科住院患者（无抗凝禁忌症）可选择以下一种药物进行预防,1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352,机械性预防措施的应用,出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防无抗凝药物应用禁忌的VTE高危患者建议机械预防与药物预防联合应用患肢无法或不宜应用机械预防患者可以在对侧实施预防机械预防禁忌症：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢DVT（GCS除外）、血栓性
5、静脉炎、下肢局部严重病变,需要在VTE和出血之间寻找平衡,Caprini-VTE风险评分（手术前患者）,Caprini JA. Implications of thromboprophylaxis registry data on clinical practice. Am J Med Sci, 2009, 338(1):58-63.,外科手术患者VTE危险分层,外科住院患者大出血并发症危险因素评估表,非骨科手术住院患者VTE预防措施推荐,中国骨科大手术后VTE发生率,吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科 2005; 1: 44-48 邱贵兴等，中华骨科杂
6、志 2006;26;819-822.陆芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.,THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术,骨科大手术患者（全髋、全膝关节置换及髋骨骨折手术）VTE预防措施推荐,用药疗程,特殊患者VTE预防恶性肿瘤,1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352,特殊患者VTE预防AMI,AMI患者不需要常规用药预防VTE：AMI患者虽有较高的VTE风险，但AMI的常规治疗中已包括充分的抗凝治疗。经评估VTE高危的AMI患者（无禁忌症）,可延长LMWH治疗时间至2周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使用机械性预防措施,1.中华老年医学杂志.2015;
7、34(4):345-352,特殊患者VTE预防慢阻肺急性加重,1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352,DVT诊断与治疗,中华普通外科杂志2017-9-32,PE诊断及治疗,PE诊断及治疗,高危患者PE流程,非高危PE流程,溶栓治疗,溶栓禁忌证,溶栓时间窗,急性肺栓塞发病48小时内溶栓效果最好。对于有症状的肺栓塞患者6-14天内溶栓治疗仍然有一定作用。,中华心血管杂志2016-44-3,抗凝治疗：,普通肝素,低分子肝素与磺达肝葵钠,新型口服抗凝药物,华法林：,维生素K拮抗剂(VKAs)VKAs起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法林的剂量, 以达到目标INR范围2.0-3.0。,其他治疗措施,抗凝药物转换：,由VKA转换为利伐沙班：首先停用华法林，监测INR，当INR2时开始给予利伐沙班，此后无需监测。由利伐沙班转换为VKA时：VKA从标准剂量起，联合应用VKA与利伐沙班，直到INR2时，停用利伐沙班。,对于接受静脉/皮下注射液抗凝药物治疗（普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠），应在下次注射液抗凝药物时开始利伐沙班治疗。静脉注射液普通肝素治疗患者，停药后即可给予利伐沙班。利伐沙班转换为注射抗凝药物：首剂抗凝药物应于下次利伐沙班给药时。,谢 谢！,
