1、张志英,第二军医大学解剖学教研室,下肢后面的皮瓣、肌瓣、神经移植体和骨瓣 Skin Flap,Muscular Flap and Nerve Graft of the Posterior Region of Lower Limb,臀部皮瓣,1、臀上皮血管(第3、4腰A后支) 臀上皮神经(L13)2、臀中皮血管(骶外侧A) 臀中皮神经(S13)3、臀下皮血管(臀下A) 臀下皮神经 (股后皮神经) 利用各组血管神经蒂,设计为带蒂移位皮瓣,修复褥疮,(一)、皮瓣的血供、神经,除由臀大肌深面的肌皮动脉发出的皮穿支外,分3组:,臀大肌肌皮瓣(Gluteus maximus (skin) flap),(一
2、)臀大肌形态(二)臀大肌血供:主要为臀上A,臀下A,此外有第一穿A,旋股外侧动脉的阔筋膜张肌支,(三)臀大肌的神经,臀下神经经梨状肌下孔穿出至臀部,分成13支行于臀大肌深面,(四)临床解剖学要点,臀大肌有两组粗而规则的血管神经束,可分别制成臀大肌下部或上部的肌瓣或肌皮瓣。,四、腓肠肌(皮)瓣,(一)形态位于小腿后面浅层,有内、外两头,全长42cm(二)血供为二支型血供的肌,由两支主要营养动脉分别营养腓肠肌内、外侧头(三)神经腓肠肌内、外侧头神经,腓肠肌动脉造影,1.位于小腿后部浅层,切取后其功能由比目鱼肌、大腿后群肌代偿。2.腓肠肌内外侧头肌力都较强大,血管神经束单一、且恒定,是理想的供肌之一
3、。,(四)临床解剖学要点,腓肠肌肌皮瓣 Gastrocnemius myocutaneous flap,足底皮瓣Plantar skin flap,皮瓣的范围足心非负重区组织瓣,前至跖骨头,后达足跟。被足底中轴线分为内、外侧区。,皮瓣的特点及应用(1) 皮瓣隐蔽;(2) 动脉粗、位置恒定;(3) 血管吻合丰富,以足底内侧 或足底外侧动脉为蒂,都可 切取整个足心皮瓣。 (4) 有感觉神经;(5) 面积较小。(6) 修复足底负重区软组织缺损 。皮瓣的动脉足底内、外侧动脉,足底皮瓣,足底皮瓣Plantar skin flap,小腿后部皮瓣,腘窝外侧、中间、内侧皮动脉伴行静脉、小隐静脉腓肠外侧皮神经,
4、小腿后区皮瓣,股后皮神经Posterior femoral cutaneous nerve,特点及应用(1) 神经位置恒定,神经束排列也较恒定。(2) 臀部及股部神经分支前总长可达50mm, 此段径较大,切取后疤痕隐蔽。(3) 有较恒定的臀下动脉供血。,神经的血供来源动脉:臀下动脉(98%),股深动脉穿动脉(22%),也来自臀大肌动脉,股二头肌动脉,阴部内动脉和膝上内、外侧动脉等。营养动脉:12支,口径0.9mm。,腓肠神经 sural nerve,形态 由胫N的腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经的腓神经交通支组成(89%)或腓肠内侧皮神经直接延续(9%),长 3040cm,横径2.93 mm位置
5、 跟腱外侧94% , 小隐静脉外侧64%,腓肠神经Sural nerve,特点及应用(1) 位置浅表、出现恒定、具有一定长度。(2) 若主干过短,可将腓肠内侧皮神经和 腓神经交通支一并切取。(3) 有恒定的血管,可制成带血管蒂神经 移植体,上段可以用腓肠内、外侧皮 血管为蒂,下段以腓动脉为蒂,还可 以用伴行的小隐静脉为蒂。(4) 疤痕影响美观。(5) 供区可能会发生静脉脉管炎。,神经的血供来源动脉:腓动脉肌皮动脉,胫后动脉的肌皮动脉,腓肠内侧动脉,腓肠外侧动脉,膕动脉的肌皮动脉。营养动脉:多在小腿下1/3进入神经干。,常用骨瓣应用解剖学,一、腓骨 、腓骨的形态 成人腓骨平均长34 cm(264
6、6.5 cm),、腓骨移植体的特点 优点 长管骨,比较坚固,既可作为植骨材料, 又有支撑固定作用,适合于四肢骨缺损的修复。 位置相对浅表,手术操作方便。 切取长度在1/2以下,对供区功能(负重和踝关节的稳定性)影响不大。 腓骨中、上段有腓骨长、短肌附着,可作成骨、肌、皮复合瓣。 滋养动脉恒定地发自腓动脉,腓动脉蒂长,口径粗。,缺点腓骨和小腿骨间膜的完整对维持踝关节的稳固性 和支持体重有一定意义。 腓骨切除长度超过其1/2长度时,就会发生外踝移 位(纵向和侧向),影响踝关节的稳固性。,、腓骨的动脉主要来自腓动脉腓骨滋养动脉和肌支上端有胫前、后动脉和腘动脉的分支;下端有踝关节的血管分支分布,腓骨瓣
7、多以腓动脉为蒂动脉。,腓动脉起始类型,4、腓骨的静脉 腓静脉有两条,行于同名动脉的两侧,在腓骨头下方52 mm(肌下缘下21 mm)处汇入胫后静脉,8%的标本中腓动脉替代胫后动脉,在分离结扎腓动脉时应特别留意,先用血管钳夹腓动脉,看清无小腿缺血现象后,方可结扎切断。 腓骨和小腿骨间膜的完整性与负重和踝关节的稳定性有关,所以在切取腓骨移植体时,取用长度不宜超过腓骨全长的1/2。腓骨滋养动脉 90%在腓骨中段进入腓骨,临床上切取骨移植体时,以中段为主体。儿童腓动脉至腓骨上段的血供较少,取用儿童腓骨上段时,可以用胫前血管或膝下外侧血管为蒂形成骨瓣。,5、腓骨瓣的临床应用及注意事项,7岁女孩肱骨近侧端
8、骨肉瘤,肱骨近侧端骨切除,ATA:胫前动脉,PA:腓动脉胫前动脉营养腓骨干上2/3及骺端,术后16个月,4岁女孩桡骨远端骨肉瘤术后腓骨移植,皮肤切口,1.斜切口: 髂前上棘髂嵴髂后上棘骶部正中,将臀部皮肤翻向外侧,将股部皮肤翻向两侧,3.纵切口: 骶部正中尾骨尖 臀大肌下缘股内侧正中胫骨粗隆平面,2.横切口: 臀大肌下缘 胫骨粗隆平面,解剖浅筋膜,1.臀上皮神经superior clunial n. 髂嵴上方、竖脊肌外侧缘2.臀内侧皮神经medial clunial n. 髂后上棘与尾骨尖连线中1/3段3.臀下皮神经inferiror clunial n. 臀大肌下缘中点处4.股后皮神经pos
9、terior femoral cutaneous n. 股后中线处分别浅出深筋膜,清除臀筋膜,剖查臀大肌,1.分离臀大肌,自起点处1cm切断并外翻2.分离梨状肌上、下孔的结构,解剖小腿后浅静脉和皮神经,小隐静脉small saphenous v.腓肠内侧皮神经 medial sural cutaneous n. 腓肠外侧皮神经 lateral sural cutaneous n. 腓肠神经交通支communicating branch of peroneal n.腓肠神经 sural n.,解剖小腿后肌群浅层,浅层肌 腓肠肌 gastrocnemius 作用:足跖屈、屈膝 比目鱼肌 soleu
10、s 作用:足跖屈,解剖小腿后区的血管神经,胫后动脉 posterior tibial a. 腓动脉 peroneal a.胫神经 tibial n. 足底内侧神经 medial plantal n. 足底外侧神经 lateral plantal n.,解剖足底第1层肌和血管神经,趾短屈肌,展肌,小趾展肌,足底外侧动脉、神经lateral plantar a. and n.,足底内侧动脉、神经medial plantar a. and n.,小 结,1.足底皮瓣的特点、动脉分布和静脉回流及其临床应用。 2.臀大肌、腓肠肌、足底肌(皮)瓣的特点、动脉分布、静脉回流和神经分布。 3.腓肠神经移植体的
11、起源、走行和分支分布及其临床应用。 4.腓骨移植体的特点、动脉分布、静脉回流、腓骨移植时的注意事项。,复习思考题,1.腓肠肌肌皮瓣的特点、动脉分布、静脉回流和神经分布及其临床应用。 2.腓肠神经移植体的起源、走行和分支分布及其临床应用。 3.腓骨移植体的特点、动脉分布、静脉回流、腓骨移植时的注意事项。,显微外科解剖学复习思考题一、胸部1. 胸前皮瓣、侧胸皮瓣的特点、动脉分布和静脉回流。2. 胸大肌(皮)瓣的特点、动脉分布、静脉回流和神经分布。二、腹部1. 腹股沟皮瓣、脐旁皮瓣的特点、动脉分布和静脉回流。2. 腹直肌(皮)瓣的特点、动脉分布、静脉回流和神经分布。3髂骨移植体的特点、动脉分布和静脉
12、回流。三、头颈部1.前额正中皮瓣、颞顶部皮瓣的特点、血管和神经分布。2.颈阔肌、胸锁乳突肌(皮)瓣的特点、血管和神经分布。四、上肢前面1. 臂内侧皮瓣,前臂尺、桡侧皮瓣的特点、动脉分布、静脉回流和神经分布。2. 前臂内侧皮神经和桡神经浅支的起源、走行和分支分布。五、下肢前面1. 膝内侧、小腿内侧和足背皮瓣的特点、动脉分布、静脉回流和神经分布。2. 隐神经和腓浅神经的起源、走行和分支分布。3. 阔筋膜张肌、股薄肌和足背短肌瓣的特点、血管和神经分布。六、背部和上肢后面1. 肩胛皮瓣、前臂背侧皮瓣和示指桡侧皮瓣的特点、动脉分布和静脉回流。2. 斜方肌皮瓣、背阔肌皮瓣的特点、动脉分布、静脉回流和神经分布。七、下肢后面1. 足底皮瓣的特点、动脉分布和静脉回流。2. 臀大肌、腓肠肌、足底肌(皮)瓣的特点、动脉分布、静脉回流和神经分布。3. 股后皮神经、腓肠神经移植体的起源、走行和分支分布。4. 腓骨移植体的特点、动脉分布和静脉回流。腓骨移植时的注意事项。,
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