胆囊结石胆囊切除术临床路径.DOC

1、 胆囊结石（胆囊切除术）临床路径 一、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为 胆 囊 结石 （ ICD-10： K80.1/K80.200） 行胆囊切除术 (ICD-9-CM-3:51.22005)。 （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南 -普通外科分册（人民卫生出版社，2006 年，第 1 版）、全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社， 2008 年，第 7 版）。 1.症状：平时无症状或仅有上腹不适。 2.体征：无明显阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。 3.辅助检查： B 超、 CT、 MR 或 MRCP 怀疑或提示胆 囊结石 。 4.实验室检查：血常规

2、检查显示白细胞总数正常，血清总胆红素及结合胆红素正常，血清转氨酶和碱性磷酸酶正常或轻度升高。 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南 -普通外科分册（人民卫生出版社，2006 年，第 1 版）、全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社， 2008 年，第 7 版）。 行经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术。 （四）标准住院日为 9-11 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10： K80.1/K80.200 胆 囊 结石 。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 1-2 天（工作日）。 1.必需的

3、检查项目： （ 1）血常规 +血型、尿常规、大便常规 +潜血； （ 2）生化全套、凝血功能、输血前普查八项； （ 3）肝胆彩超； （ 4）心电图、胸部 X 线平片。 2.根据患者病情可选择的检查： （ 1）肿瘤标记物检查（含 AFP、 CEA、 CA199）； （ 2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）； （ 3）肝胆 CT 平扫或 MRCP。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照 抗菌 药物临床应用指导原则（国卫办医发 2015 43 号） 执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮 /舒巴坦；明确感染患者，可

4、根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。 3.预防性用抗菌药物，时间为术前 0.5 小时，手术超过 3小时加用 1 次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过 24小时，个别情况可延长至 48 小时。 4.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手 术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。 5.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。 （八）手术日为入院 3 天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。 2.手术方式：经腹腔镜胆囊切

5、除术或胆囊切除术。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。 （九）术后住院恢复 3-4 天。 1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药：抗菌药物使用按照 抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发 2015 43 号） 执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。 3.严密观察有 无胆漏 、出血等并发症，并作相应处理。 4.术后饮食指导。 （十）出院标准。 1.一般状况好，

6、体温正常，无明显腹痛。 2.恢复肛门排气排便，可进半流食。 2.实验室检查基本正常。 3.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门诊拆线。 （十一）变异及原因分析。 1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。 2.不同意手术患者，退出本路径。 3.术中发现肝胆管结石和 /或炎症、胆管癌、肝癌，则进入相应路径。 4.有并发症（胆漏、出血等）的患者，则转入相应路径。 （十二）费用标准： 23000 元。 二、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径表单 适用对象： 第一诊断 为胆囊结石（ ICD-10： K80.1/K80.200） 行 胆囊切

7、除术 (ICD-9-CM-3:51.22005) 患者姓名： 性别： 年龄 ： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ： 7 天 时间 住院第 1 天 住院第 3 天 （术前准备日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开化验单以及检查单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 手术医嘱 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等） 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或

8、授权委托书 必要时预约 ICU 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科 II 级护理常规 患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规 +血型、尿常规、大便常规 +潜血 生化全套、凝血功能、输血前普查八项 心电图、胸片 肝胆彩超 肝胆 CT 平扫或 MRCP 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图 预防性使用抗菌药物 长期医嘱： 外科 II 级护理常规 患者既往基础用药 临时医嘱： 术前医嘱： 常规准备明日在气管内插管全身麻醉下行经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术 药物过敏试验 术前禁食 4-6 小时，禁饮 2-4 小时 必要时行肠道准备 (清洁肠道 ) 麻醉前用药 术前留置胃管和尿管 术中特殊用药病房带药（如抗

9、菌药物、胰岛素等） 备血 主要 护理 工作 入院介绍 入院评估 健康教育 服药指导 活动指导 饮食指导：禁食禁饮 静脉采血 患者相关检查配合的指导 心理支持 静脉采血 健康教育、 服药指导 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 备皮、配血、胃肠道准备等 术前手术物品准备 促进睡眠（环境、药物） 心理支持 病情变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 4 天（手术日） 住院第 5 天 （术后第 1 日） 术前与术中 术后 主 要 诊 疗 工 作 送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征

10、手术 保持各引流管通畅 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程 记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 肝胆外科常规护理 I 级护理 禁食 临时医嘱： 术前 0.5小时使用抗菌药物 液体治疗 相应治疗（视情况） 长期医嘱： 肝胆外科术后常规护理 I 级护理 禁食 监测生命体征 胃管接负压吸引记量（酌情） 腹腔引流管接引流袋记量（酌情） 尿管接尿袋记尿量（酌情） 抗菌药物使用 监测血糖（视情况） 使用制酸剂、

11、保肝药、液体支持（氨基酸、补充电解质）、解痉药、止痛药、化痰药 临时医嘱： 吸氧 液体治疗 明晨查血常规、电解质和肝肾功能等 必要时查血尿淀粉酶、凝血功能 长期医嘱： （参 见左列） 患者既往基础用药 肠外营养治疗 临时医嘱： 液体治疗及纠正水电解质失衡 更换手术伤口敷料 根据病情变化施行相关治疗 无感染征象时停用抗菌药物 主要 护理 工作 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管 健康教育 服药指导 饮食指导：禁饮禁食 指导术前注射麻醉用药后注意事项 安排陪送患者入手术室 心理支持 术后活动：去枕平卧 6 小时，协助改变体位及足部活动 禁食、禁饮 静脉采血 密切观察患者情况 疼痛护理 生活护理（

12、I 级护理） 皮肤护理 管道护理及指导 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 体位与活动： 协助翻身、取半坐或斜坡卧位 密切观察患者病情变化及 胃肠功能恢复情况 疼痛护理 生活护理（ I 级护理） 皮肤护理 管道护理及指导 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 病情变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 6 天 （术后第 2 日） 住院第 7 天 （术后第 3 日） 住院第 8 天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 住院医师完成常 规病程记录

13、 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 嘱门诊伤口拆线 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等。 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者 重 点 医 嘱 长期医嘱： 继续监测生命体征（视情况） 拔除引流管（视情况） 拔除胃管（视情况） 拔除尿管（视情况） 肠外营 养支持或液体治疗 临时医嘱： 其它相关治疗 必要时复查血常规、电解质、肝肾功能等 长期医嘱： II 级护

14、理（视情况） 肛门排气后改流质饮食 减少或停止肠外营养或液体治疗 临时医嘱： 复查血常规、电解质、肝肾功能 必要时行胸片、 CT、 B 超、造影等检查 临时医嘱： 嘱门诊伤口拆线 出院医嘱： 出院后相关用药 主要 护理 工作 体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动 饮食：禁食 疼痛护理 遵医嘱早期拔除胃管、尿管 管道护理及指导 生活护理（ I 级护理） 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 皮肤护理 营 养支持护理 心理支持（患者及家属） 康复指导 静脉采血 体位与活动：自主体位，鼓励离床活动 胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食，协助或指导生活护理 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 营养支持护理 康复指导 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗 病情变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名