中心静脉穿刺置管术2018.pptx

1、中心静脉穿刺置管术,南华大学附属第一医院 重症医学科彭良善,概念,中心静脉置管是把一种特制的导管经皮肤穿刺置留于中心静脉腔内（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），利用其测定各种生理学参数并进行相关诊断及治疗，同时也可建立长期的输液途径。目前中心静脉置管已是急救复苏、危重病人、大手术中监测与治疗必不可少的技术。,适应证,外周静脉穿刺困难 长期输液治疗大量、快速扩容通道胃肠外营养治疗药物治疗（化疗、高渗、刺激性）血液透析、血浆置换术危重病人抢救和大手术期行CVP监测放置起搏器电极,相对禁忌证,上腔静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等通路不畅或损伤严重出、凝血障碍的患者；严重的感染性疾病及糖尿病患者；穿刺部位皮

2、肤存在感染、破溃等；麻醉剂及肝素过敏者；意识不清不能配合操作者；合并严重的上腔静脉压迫综合症及右心房压力过高的患者等。,中心静脉穿刺置管的风险,具体风险的种类与操作部位有关。从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可看出，二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。因此，在这里操作可以出现如下风险：1、气胸、空气栓塞：心脏和胸腔压力成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。2 、局部血肿、血胸、局部感染、败血症3、穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。,哪些医生应

3、该掌握中心静脉穿刺,中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿刺，急诊科医生、麻醉科医生都应该熟练掌握中心静脉穿刺技术。 但是，此操作存在着高风险，麻醉医生在麻醉完成后进行操作有更大的风险，因为病人已麻醉，失去感觉，如果出现气胸和血胸时，所有的人并不会知道，最后造成整个手术过程中一侧肺叶失去功能。所以，麻醉中进行穿刺是非常危险的。建议在术前一天进行中心静脉穿刺置管，如果有问题可立即拍胸片，了解肺及胸腔情况，以便及时处理。,何谓中心静脉,中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。如图,颈内静脉的解剖,颈内静脉从颅底颈内静脉孔穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉

4、鞘内，与颈内和颈总动脉伴行。全程由胸锁乳突肌（SCM）覆盖，上段位于SCM内侧，颈内动脉后方；中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧；下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方。后方：膈神经、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）。内侧：颈内动脉、颈总动脉。,右侧颈动脉,迷走神经,右侧胸锁乳突肌,右侧颈内静脉,皮瓣,头侧,气管,明显膨隆,环状软骨,环甲膜,甲状软骨,正常成人男性手指,扎了个侧枝,颈内静脉穿刺途径,前路法：SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平），颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.51.0cm。针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头。

5、 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。,中路法：SCM三角的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘23横指，颈总动脉前外侧。针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高,后路法：SCM外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘23横指）针干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窝针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内,锁骨下静脉的解剖,在第一肋骨外侧缘处，由腋静脉延续而成。该静脉向内侧行走，经过肋锁斜角肌三角，横跨膈神经和前斜角肌下

6、端的前方，达胸膜顶的前下方，在锁骨胸骨端的后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉，其汇合处构成静脉角。在锁骨下静脉的后上方、前斜角肌后面，有锁骨下动脉及臂丛神经经过并与其并行。按照静脉的深度及其周围结构的关系，应紧贴锁骨的后面进针。,穿刺方法,锁骨下径路(1) 病人体位：穿刺侧肩背下垫一小枕，头转向对侧，穿刺侧之肩部略上提、外展，使静脉充盈并减少空气栓塞发生；(2) 以锁骨中点下缘约1.0cm处为中心，颈、胸、肩部常规消毒；,股静脉的解剖,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，

7、定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,穿刺方法,病人体位：仰卧，下肢外展外旋3045进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧0.5cm，腹股沟韧带下1 2cm；进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针尖斜面向上，针体与冠状面成30 左右，进针深度2 5cm；余下步骤同颈内静脉穿刺。,穿刺过程及应该注意的事项（1）,1、中心静脉穿刺前物品准备：已经消毒合格的静脉切开包或缝合包，单腔或双腔中心静脉导管一套，具体见下图：,穿刺过程及应该注意的事项（2）,2. 穿刺前管道的冲洗： 穿刺前助手应该戴上口罩、帽子、无菌手套，打开静脉切开包，将要用到的物品整齐摆放在合适的

8、位置。用肝素盐水冲满各种管道，中心静脉导管必须冲满肝素盐水后夹闭，尤其是双腔管，否则会有气体经过管道进入血管内而形成空气栓塞。,穿刺过程及应该注意的事项（3）,3. 穿刺时病人的体位： 不管是颈内穿刺还是锁骨下穿刺，病人的体位往往是穿刺成功的关键。用小枕或病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧，病人去枕，这样头自然后仰，胸廓呈伸展状态（类似于我们正常时的扩胸动作），这种体位有助于锁骨展开上移，而血管向后退，为穿刺锁骨下静脉提供了良好的位置，穿刺成功的把握性大大提高了。病人体位见下图,病人去枕仰卧,用病号上衣转成轴,用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧,病人去枕，这样

9、头自然后仰，胸廓呈伸展状态,穿刺过程及应该注意的事项（4）,4、锁骨下静脉和颈内静脉穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度： 锁骨下静脉穿刺点的选择：穿刺点是锁骨中点外侧方，尽可能离锁骨中点远一些，这样能使进针的角度平，因为动脉及肺尖后移，尽可能水平方向穿刺，误穿动脉和肺尖的可能性就小。进针的方向是直对右侧的胸锁关节，先水平进针，针尖到锁骨后稍为后退并略为抬高针尾再次进针，紧贴锁骨下缘进入锁骨与第一肋骨间隙后，将针尾下压使针心可能保持水平后继续进针，边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。下面以照片文字形式说明整个穿刺过程和注意事项。,穿刺过程及应该注意的事项（4）,颈内静脉和锁骨

10、下静脉穿刺时的体表标志、穿刺点位置，进针方向、角度,穿刺过程及应该注意的事项（4）,消毒术区，包括锁骨下和颈内穿刺点在内，经防止锁内下穿刺处不成功后换至颈内穿刺点。切忌在一处反复穿刺，这样能减少并发症的发生。,穿刺过程及应该注意的事项（4）,抽取麻药，记住要核对药品，浓度。,穿刺过程及应该注意的事项（4）,局部麻醉，从穿刺点皮肤、皮下直到锁骨下的第一肋骨间隙。,穿刺过程及应该注意的事项（4）,切开穿刺点皮肤。,穿刺过程及应该注意的事项（4）,穿刺针进针方向和角度，记住穿刺针的斜面应该朝下，便于导丝能顺利进入上腔静脉。有时因为斜面方向不对，导丝进入同侧颈内静脉或对侧锁骨下静脉。,穿刺过程及应该注

11、意的事项（4）,边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。,穿刺过程及应该注意的事项（4）,从穿刺针侧孔置入导丝，导丝上有刻度，在穿刺针侧孔处导丝有三个黑点时，说明距此导丝已进入30cm，此时往外拔针即可,穿刺过程及应该注意的事项（4）,顺导丝插入扩张管。,穿刺过程及应该注意的事项（4）,顺导丝插入中心静脉导管，长度为1315cm。如果不能确定是动脉或是静脉时，可以放开一侧导管，观察水面的流动，如果向外涌血说明是动脉，如果水面向内缩时说明是静脉，因为动脉压力高，而中心静脉多半在心脏和胸腔的负压下压力较低，水面是向心脏方向回缩的。注意防止气体进入。,穿刺过程及应该注意的事项（4）,回抽双腔导管，能顺利回血时说明置管正确。,穿刺过程及应该注意的事项（4）,安装三通或肝素帽。安装时注意防止空气进入。,穿刺过程及应该注意的事项（4）,排空三通和导管内空气。,穿刺过程及应该注意的事项（4）,缝合固定导管。,穿刺过程及应该注意的事项（4）,覆盖敷料并固定导管。,锁骨下导管较隐敝，不影响活动及外观，虽然穿刺时并发症可能会多一些，如果不成功时可改为颈内静脉穿，如果再不成功，只能做股静脉了。,