二院药剂-2018GPM评审标准解读及规范化治疗.pptx

1、“癌痛规范化治疗示范病房” 2018年版评审标准解读（药剂部分）,3. 药剂管理(16分) (1) 人员参与 (3分) (2) 药品配备(6分) (3) 处方管理(7分),2,2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(60分) (1) 组织管理 (8分)（3分） (2) 疼痛评估 (12分) (3) 疼痛规范化治疗 (36分)（4分） (4) 患者教育 (4分),1. 医院示范病房组织落实情况(12分) (1) 组织机构 (2分) (2) 制度建立 (2分) (3) 管理优化 (6分) (4) 人员参与 (2分),4. 门诊管理、医务管理、护理及患者家居管理（12分） (1) 门诊管理(4分)

2、 (2) 医务管理 (5分) (3) 护理及家居管理 (3分),辽宁省GPM复审评审标准,药剂部门负责协调落实部分-1（1分）,三阶级镇痛药物,一阶梯：非甾体抗炎药(NSAID)，非甾类止痛药存在天花板效应 阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、布洛芬、赛来昔布、加合百服宁、吲哚美辛（消炎痛）等二阶梯：也存在天花板效应 曲马多、可待因、布桂嗪（强痛定）、双克因等复方制剂 (于1994年提出弱化二阶梯理念）三阶梯(强阿片类药),无天花板效应：吗啡、羟考酮、芬太尼,剂量转化表中删除曲马多的换算率,曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛为避免中枢毒性，推荐

3、的日剂量上限400mg/天镇痛强度是吗啡的1/10,羟考酮的1/15-1/20,即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如羟考酮,NCCN指南：弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用曲马多,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,NCCN指南2014年版： 关于弱阿片类药物-可待因,只用在CYP2D6酶的作用下可待因才能

4、转化成吗啡从而产生镇痛作用,镇痛强度是吗啡的1/12，羟考酮的1/18-1/24.10%-30%的患者缺乏CYP2D6酶，导致使用可待因镇痛无效低CYP2D6酶活性的患者镇痛差，但是快代谢型却会因为吗啡累积产生毒性反应,弱化二阶梯用药是癌痛治疗趋势,早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物有效止痛时间短，NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化,轻度：考虑短效阿片类药物滴定中度：应用短效阿片类药物滴定，进行阿片类药物的起始治疗重度：短效阿片类药物快速滴定，进行阿片类药

5、物的起始治疗,弱阿片药物应联合非阿片类镇痛药物治疗轻度至中度疼痛应考虑低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药作为弱阿片类药物的替代药物,可使用低剂量的三阶梯阿片（如羟考酮或吗啡）替代可待因或曲马多,2014 NCCN 成人癌痛临床实践指南1,权威指南推荐强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2014. Caraceni A, et al. Lancet Oncol 2012;13:e58-68;Ripamonti CI, et al. Ann Oncol. 2012;2

6、3 Suppl 7:vii139-54,欧洲临床肿瘤学会：癌痛治疗指南3,欧洲姑息治疗学会：癌痛阿片治疗指南2,未使用过阿片患者的疼痛管理（PAIN-3）,2015版中国药典配套的临床用药须知对复方镇痛药物作了更新,关于复方对乙酰氨基酚有肝脏毒性，作为合剂使用每天药量不宜大于1.5g，连续服用不能超过10天,有饮酒习惯者服用对乙酰氨基酚增加肝损伤风险,氨酚羟考酮 对乙酰氨基酚 325mg + 羟考酮5mg/片 氨酚待因I 对乙酰氨基酚500mg + 可待因8.4mg/片 氨酚待因II 对乙酰氨基酚300mg + 可待因15mg 氨酚曲马多 对乙酰氨基酚325mg + 曲马多37.5mg,NSA

7、IDs和对乙酰氨基酚多以复方制剂存在,非甾体类复方制剂共同特点：1、复方制剂，调整剂量不方便2、每4-6小时给药，夜间影响患者睡眠3、有剂量封顶，不能长期使用4、此类药物为白处方管理，易造成药物滥用,在美国，FDA持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告；最严重的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的产品，或同时饮用酒精的情况；严重肝损害可导致肝衰竭、肝移植、甚至死亡,2009年6月29-30日，美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理措施。委员会提出了一系列建议：1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少

8、对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等；2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）的警示,http:/www.fda.gov/AdvisoryCommittees/Calendar/ucm143083.htm.,NCCN成人癌痛指南 2013 v.1,提倡早期应用阿片类药物,急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛， 应“及时镇痛”，防止神经敏化慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛 记忆，导致难治性疼痛,疼痛是一个 延续 的过程,1月,损伤刺激,修复,1月急性疼痛,3月 亚急性疼痛,3月慢性疼痛,疼痛治疗的现代观念 早！,强调尽早止痛，防止神经敏化,药剂部门负责协调落实部分-2（2分）,药剂部门负责协调落实部分-3（5分）,药剂部门负责协调落实部分-4（1分）,药剂部门负责协调落实部分-5（5分）,医疗机构管理-处方管理处方标准、处方开具、处方用量,（一）处方标准,麻醉、精一药品 处方用量,长期用药者每三个月复诊或随诊一次,药剂部门负责协调落实部分-6（2分）,医生规范化的疼痛治疗,患者及家属良好的治疗依从性,携手共创无痛世界,护士正确的指导和教育,谢 谢,