1、产科,2018年,2018/10/1,低颅压性头痛,个案护理_疼痛评估及护理,2018/10/1,产痛来源,第一产程：内脏痛；T10L1第二产程：躯体痛；S2S4,2018/10/1, 15% 轻度疼痛 6%轻度疼痛 35% 中等疼痛 50%明显疼痛50%剧烈疼痛，难以忍受 44%疼痛难忍，20%感到极其严重 甚至“痛不欲生”,经产妇 初产妇,分娩的疼痛,2018/10/1,分娩疼痛对产妇及胎儿的不利影响,生理作用 对产妇 对胎儿 基础代谢率 氧需 氧合 过度通气 呼碱、脱水、低氧血症 氧合 HR BP 心血管失代偿 胎盘血流 血糖 血脂肪酸 酮体 酸中毒 胎儿酸中毒 CA ACTH 高血压危
2、象、 酸中毒 子宫收缩不良 胃泌素 恶心、呕吐 心理影响 焦虑、恐惧、不合作,2018/10/1,2018/10/1,理念的共识：“疼痛-第五生命体征”,与体温、呼吸、脉搏、血压 具有同样重要意义病人具有足够的权利要求重视其疼痛的诊治,分娩镇痛方法,非药物镇痛：音乐，针灸，电刺激，药物镇痛：椎管内；静脉；吸入；局部椎管内镇痛是目前最安全可靠的分娩镇痛方式,2018/10/1,结构,皮肤-浅筋膜-深筋膜-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带-椎管-硬脊膜-蛛网膜-蛛网膜下隙,2018/10/1,并发症,血压下降，心跳过缓（交感神经被阻滞）麻醉后头痛（由于硬脊膜被穿刺，使脑脊液渗漏，造成颅内压力降低。术中应
3、积极补液，术后令病人去枕平卧6小时）神经损伤（穿刺操作不当时，损伤脊神经根或脊髓）心跳呼吸骤停（蛛网膜下隙与脑室相通，麻醉平面过度上升将会导致延髓生命中枢麻痹）,2018/10/1,2018/10/1,2018/10/1,临床表现：头痛、与体位有明显关系,立位时出现或加重,卧位时减轻或消失,头痛多在变换体位时出现患者面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、 呻吟或呼叫、大汗淋漓等;伴有后颈部疼痛或僵硬、常采取强迫体位;睡眠和休息受影响胃肠功能素乱,出现恶心、呕吐:常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应血压升高,呼吸和心率增快, 体温升高面色苍白, 严重者可致休克。部分病例可并发硬膜下 出血，极少数病例可出现
4、 意识障碍、帕金森样症状、 痴呆等症状,2018/10/1,2018/10/1,2018/10/1,常用的疼痛评估的工具,视觉模拟评分法（Visual analog scale ,VAS）数字疼痛分级法（Numeric rating scale ,NRS) 描述疼痛量表（Verbal rating scales ,VRS）脸谱量表（Face rating scale ,FRS）词语描述量表(Verbal Descriptor Scale, VDS）长海痛尺评估法,视觉模拟量表（VAS）,划一长线（一般为10厘米），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。
5、无痛 剧痛,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,NRS,数字疼痛分级法（NRS）,语言测定评分（VRS）,0级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂。3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,长海痛尺,临床医药文献杂志20 14 年 l1 月 B 第 1 卷第 10 期(浙江大学医学院附
6、 属邵逸夫医院 ，浙江 杭州 310016)产妇低颅压综合征头痛的护理体会将产妇因头痛而导致无法睡眠或哺乳列为重度疼痛；将产妇因头痛而导致食欲下降或呕吐列为中度疼痛；将产妇 因头痛而产生焦虑或烦躁列为轻度疼痛 。,2018/10/1,评估的时机及频次,时机：患者清醒时患者入院时手术后6小时疼痛部位、性质改变时镇痛药物应用后以及镇痛药物剂量改变时(注射镇痛药后半小时或口服镇痛药后一小时进行再评估)发生爆发性疼痛(疼痛短暂剧烈发作)评估频次：根据疼痛治疗干预后的评估分值决定1）评估分值3分，每日评估一次；2）评估4-5分，每班评估一次；3）评估分值5分；通知医生处理。 （未处理或分值仍5分，每4小
7、时评估一次）4）评估分值0-1分时，不需再评估,5）术后患者一般情况不佳， 不能与麻醉医生正常交流者则放弃疼痛评分。 术后镇痛泵的患者按照分值进行评估。6）疼痛部位填写于A、B、C、D栏中，在表格的填写中以相 应的字母代替疼痛部位，不需用再用文字说明。例如： A腹部、B心前区、C切口、D肾区、头部等。7）评估疼痛时应同时评估其活动情况，如卧床、坐位、 活动自如、拒绝活动、部分受限、完全受限等。,评估的时机及频次,2018/10/1,护理诊断：1.头痛与低颅内压有关2.急迫性尿失禁与头痛不能下床有关3.有跌倒的危险与躯体移动障碍有关4.母乳喂养无效 与头痛被迫体位有关5.睡眠状态紊乱与头痛有关6.进食、卫生自理障碍，自我形象紊乱 与不能起床有关7.精神困扰（焦虑、恐惧） 与知识缺乏有关8.皮肤完整性受损危险 与卧床时间长、强迫体位有关,2018/10/1,2018/10/1,2018/10/1,2018/10/1,2018/10/1,2018/10/1,控制疼痛的3-3-3标准,数字评估法的疼痛强度3分或达到0分24小时爆发性疼痛次数 3次24小时内需要解救药物次数 3次,愿妈妈和宝宝,健康 快乐 平安,
