侵权责任法中“医疗损害责任”解析.ppt

1、侵权责任法中“医疗损害责任”解析,荣县人民医院苟雪松,侵权责任法之医疗纠纷法条解析,第五十四条患者在诊疗活动中（诊疗行为和非诊疗行为）受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。,诊疗行为：诊断、治疗、护理、保健等具体诊疗行为以及相关的管理行为。 非诊疗行为 1)因医疗机构的设施有瑕疵导致患者摔伤、自残、自杀。 2)因医疗机构管理有瑕疵导致损害。如抱错婴儿。 3)医务人员的故意伤害行为。 4)非法行医。 因非医疗行为导致的人身损害，适用本法人身损害赔偿的一般规定。,过错,过错的实质：是对注意义务的违反。 即明知应尽的注意义务而不注意，如明知手术后有感染的可能，而不用抗生素。

2、审查注意义务是医疗过失认定的核心。 任何医疗事故或司法鉴定都是审查是否尽到注意义务。,违反结果避免义务（过于自信）违反结果“回避义务”成立过于自信的过失。如在患者伤口因感染化脓而被医务人员发现时，即应当采取有效措施阻止感染的进一步恶化，但未采取任何措施，致使患者伤亡的属于违反结果避免义务。常见：武断凭经验违反预见义务（疏忽大意） 违反结果“预见义务”即疏忽大意的过失；这种损害结果的发生，本质上属于机率问题，发生的机率越高，应注意的程度越高。例如，医疗行为人在为患者做手术时，未对医疗器械进行消毒（可能导致感染），即属于违反结果预见义务。,侵权责任法之医疗纠纷法条解析,第五十五条 医务人员在诊疗活

3、动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。,1.医务人员的告知义务是法定义务！2.患者的知情同意权。自我决定权特别的人格权。不仅体现现了健康权益，还体现了自我决定的人格利益和人格尊严。3.告知的内容：病情、措施（包括有无替代方法）、风险。4.医务人员履行告知义务的标准：能够让患者足以做出正当合理判断所必须掌握的信息。即以不产生歧义为标准。,侵权责任法之医疗纠纷法条解析,侵权责任法关于手术治疗、特殊检查、特殊治疗的风险说明、替代方案说明

4、义务的规定，将证明这些义务的书面证据非常重要，包括知情同意书、告知书、其他经患方签字认可的病历记载等，作为证明医务人员是否尽到“告知义务”的必要证据，故有的法院会认为不再需要通过鉴定来认定。只要医疗机构拿不出经过患方签字的告知书面证据，就足以认定医疗机构未尽到“告知义务”，造成损害的，医疗机构就应当承担赔偿责任。,5. 要说明的内容是什么。当一种疾病有多种治疗方案，又互有优劣的时候，医生应该告诉患者有什么选择，让患者从自身利益最大化的角度来做选择； 6.法律规定，医务人员告知的对象是患者本人，如患者因年幼、神志不清或需要采取保护性医疗时，医务人员应向近亲属告知。7.侵权责任法还明确将医务人员的

5、告知分为口头和书面两种。口头告知是要告知患者的病情及医疗措施，而对需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的患者，医务人员则应及时向患者说明医疗风险及替代医疗方案，并要取得患者的书面同意。,侵权责任法之医疗纠纷法条解析,侵权责任法之医疗纠纷法条解析,8.患者知情同意权的限制：防止患者滥用知情同意权，保护医务人员的自由裁量权，真正维护患者的合法权益。必须对患者的知情同意权加以限制。具体如下：1）患者拒绝或放弃医务人员履行了告知义务，患者拒绝或放弃知情同意权，如放弃继续诊疗的决定、故意怠慢做出是否同意的决定等，不能认定医务人员侵害其知情同意权。（要有文字依据）2）基于公共利益的强制医疗行为传染病防治中、精

6、神病人强制医疗、吸毒人员强制医疗戒毒等。3）医务人员履行说明义务的自由裁量行为医务人员在诊疗过程中履行说明义务时，向患者告知的内容、对象、时机、方式等具有一定的选择权。,第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。如果不是生命垂危，只是情况比较紧急，应该取得患者家属的意见。而“垂危”或“紧急”，应由专业人员来判断。法律不可能把所有要写的情形和想法都写进去，立法者的价值取向在于：第一应该在一定情形下授予医生紧急救治的权限，第二这种紧急救治权限还应受到一定限制。,侵权责任法之医疗纠纷法条解析,第五十七

7、条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应（没有说明是当地）的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。在今后的医疗纠纷中，医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务将是司法衡量的重要内容（包括及时转上级医院救治的告知或联系上转等，说明医生不能仅限于本医院的医疗条件，应当了解国内目前的本专业医疗技术，并及时向患者告知）,侵权责任法之医疗纠纷法条解析,医务人员注意义务的内容1.有义务具备当时的时间、地域等客观条件下医务人员通常所应具备的医学知识和技术。2.有义务使用当时的时间、地域等客观条件下医务人员在诊疗同类疾病时所使用的技术。3.有义务在诊疗活动中做出最佳合

8、理的判断。确定注意义务应参考的条件1.实施医疗行为时医疗水平的时间性和地域性。2.实施医疗行为时医务人员的资质。医务人员未尽注意义务的情形1.未尽不良结果的预见义务-过于自信的过失。2.未尽不良结果的回避义务-疏忽大意的过失。3.未尽医疗活动中的转诊、会诊义务。,1.医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，诊疗护理规范中规定的医方的注意义务是判断医疗过失行为的具体标准，是判断医疗过失的依据。注意义务分为一般注意义务和特殊注意义务，前者包括就诊、诊疗、治疗、手术、注射、抽血输血、放射线治疗、麻醉、调剂制药、护理过程等过程中的注意义务；后者包括说明义务、转医义务、问诊义务等。2.医方对患者进行的医疗

9、活动，是否达到与其资质相应的医疗水准，是否尽到符合其相应专业要求的注意、学识及技能，是判断医疗过失行为的抽象标准。,律师在实际办案中，有以下几种特殊情况:,1.医方对于医学新知识的无知不影响对其未履行注意义务的确认（即过失的确认），“一名医生不能顽固地继续用陈旧的被淘汰了的技术进行治疗。”2.医学上的危险已被合理证实时，虽未普及为一般医师所明知，如果实行医疗行为的医师处于能够知悉之状态时，亦有预见义务，也即医方应尽最大的注意义务为患者提供医疗服务，“如果一名医生未能施展他具有的或声称具有的医术，他就违反了对治疗病人的注意义务，这样他便被认为是有医疗过失”。,3.医疗行为包括诊断、治疗前的检查、

10、治疗方案的选择、治疗后的管理等行为，各种行为对患者的人身均有可能产生危险，因此注意义务的范围应及于医疗行为之全部。4.医生需放弃导致危害结果发生的危险行为，这是结果避免义务的基本内容。如，当医方在自身及客观条件均不具备的情况下，对患者实施高难度的医疗行为，即属于未放弃导致危害结果发生的危险行为的情形。,第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料（如检查报告丢失）（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,侵权责任法之医疗纠纷法条解析,侵权责任法之医疗纠纷法条解析,一、推定法律术语。指

11、一个事实存在，必有另一个事实存在的可能。二、举证责任倒置医疗过错推定患者有损害，但患者无法举出证据证明医疗机构的医疗行为存在过错，医疗机构又确有违法违规（法条中所列情形）等行为，则推定医疗机构有过错。,侵权责任法之医疗纠纷法条解析,第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗（要有

12、文字依据）患者及家属不配合诊疗，但医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（病历记载要真实、完整） （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。,侵权责任法之医疗纠纷法条解析,侵权责任法之医疗纠纷法条解析,第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,侵权责任法之医疗纠纷法条解析,一、病历的性质：诊疗行为的法定载体。是证据！即记录诊疗行为的书证。二、特性：1.合法性：符

13、合法律法规规定形式合法、内容合法、书写人合法。2.客观性：客观的记录诊疗事实。3.相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致。4.主观性：有医务人员的主观分析判断。5.唯一性：原始病历只有一份。三、病历的保管年限：门诊病历15年，住院病历30年。死亡病历：长期保存。,侵权责任法之医疗纠纷法条解析,四、影响病历证据效力的主要问题：1、篡改病历。2、后补病历。3、夹杂其他患者的病历资料。4、检查结果无依据。5、漏记。6、不符合规定的涂改。7、记录时间有误。8、与实际情况不符。9、内容不全。10、无资质人员书写。11、内容相互矛盾。12、签名不规范。,侵权责任法之医疗纠纷法条解析,第六十二

14、条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。隐私权所包含的基本权利：1、隐私隐瞒权。2、隐私利用权。3、隐私维护权。4、隐私支配权。,侵权责任法之医疗纠纷法条解析,第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。一、过度检查医务人员违反基本诊疗规范，实施与患者疾病无关的、不必要的检查。即超出适度检查的范围。二、适度检查优质、便捷、可承受的必要医疗检查。三、适度检查的界定1.符合患者病情的实际需求。2.效果相对最好。即不过分，也不欠缺。3.经济负担相对最小。4.对患者侵害最小。5.便捷。,侵权责任法

15、之医疗纠纷法条解析,四、防御性医疗1、概念：医务人员在诊疗活动中，为了规避医疗风险和诉讼，而采取的防范性医疗措施。因防御性医疗造成患者损害的医疗机构及其医务人员应当承担责任。2、分类：（1）积极防御性医疗：医务人员为患者提供名目繁多的检查和治疗。（2）消极防御性医疗：医务人员拒绝为有较大风险的危重病人提供医疗措施。,侵权责任法之医疗纠纷法条解析,第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。依法维护医疗秩序，保护医疗机构及其医务人员的合法权益。积极、主动、充分运用刑法、治安管理处罚法以及其他法律法规。,侵权责任法实施后医疗损

16、害赔偿金变化,死亡赔偿金 医疗事故处理条例没有规定死亡赔偿金，侵权责任法实施后医疗损害赔偿将可获得死亡赔偿金赔偿，赔偿标准是医疗损害诉讼案件受理法院当地上一年度人均可支配收入（城镇人口）或农村居民人均纯收入20年医院责任程度。死亡赔偿金将成为侵权责任法实施后医疗损害赔偿案件中新增的数额最大的赔偿部分。荣县：24000x20=48万左右,医院容易出现医疗纠纷 的环节及维权技巧,1.医生执业的合法化管理问题,无医师资格行医-非法行医；实习医生和护士；执业地点及范围问题：一级医院做三级医院的手术；私自会诊手术的问题（走穴）；,2病历的书写及保管的问题,1.书写：门诊不写病历，举例：猝死。书写要及时，

17、补记要合乎逻辑，举例：猝死。2.对交代的内容务必落到笔头。3.电子病历要慎重(书写时的粘贴与替换键导致的错误)。4.保管：妥善保管好病历，避免丢失。5.篡改病历，要承担不利于医生的法律后果，甚至追究刑事责任。,3.告知的问题,告知的问题是医疗纠纷发生后最常被提及的问题。大到手术签字，小到药物说明，都可能成为纠纷的理由。一些诊疗方案本身就存在风险，因此医务人员一定要告知病人可能出现的问题，给患者自由选择权，这样能够降低医疗纠纷后医务人员所要承担的责任。,3. 告知的问题,告知注意事项: 1.处理“知情同意”,应视不同情况区别对待： 紧急情况下，以抢救生命为主，但也应最大努力完善相关资料。 不属紧

18、急情况时，要特别注意知情同意的问题，把选择权交给患者，务必要有文字的记载，并签字。 2.告知的对象要正确，告知者要正确 如：不是本人签字又无委托书，或无资质医生告知等 3.未严格按照告知书进行手术 （如：肾脏手术左右做错了） 4.手术中需要扩大手术范围的告知（不能考虑术前已签字可能要行xx手术，就不再告知，要尽量将患者家属请到台旁观看再次签署同意书后方可手术）,医疗告知实施,告知的内容：全程告知。医疗机构必须将医疗机构执业许可证、治疗科目、诊疗时间、收费标准公示。工作人员佩戴本人姓名、职务、职称的标牌。医疗机构实施特殊检查、手术、特殊治疗需告知，有一定危险的；可能产生不良后果的；由于患者病情特

19、殊或者病情危重的；临床试验性检查和治疗；可能对患者造成较大经济负担的。,知情同意书的内容,1.病情诊断；2.不治疗之后果；3.所选择的治疗方案，该方案的治愈率；4.治疗得当的预期后果；5.可能的并发症、副作用及几率；6.医生对成功实施手术的把握；7.医生对并发症的防范措施、出现并发症以后的应对措施等。上述资讯均须与患方分享，而（2、4、6、7）项内容是目前绝大部分医院的知情同意书中所欠缺的，也因此而使得其在诉讼时处于不利的法律地位，须给予改善与加强。,4.手术记录与术前讨论中的问题,不签字或代签字的情况也存在（不是委托人，也没有患者签字）。带来的后果 严重者可造成：不能认定手术记录的真实性，进

20、而会向不利于医方的方面倾斜。提别提示：重视术前讨论的实施与记录。严格掌握手术适应症。,5.并发症,1.术前务必对可能发生的并发症给与交待。2.并发症不是免责的必然的理由。但一旦确定为并发症，也就不太可能成为100%责任。3.只有不可避免的并发症才是免责的理由。4. 并发症一旦交待，要严格地加以防范（静脉血栓）。5.出现并发症，要认真对待，及时处理。否则，仍将成为过错的理由。,并发症的归责与免责,并发症的特点：1.可预见性，2.发生的不确定性,3.相对可避免性。将并发症归入“可防范风险”。在判断医务人员是否应对患者的并发症承担责任时，从以下方面加以分析：1.医务人员是否尽到了风险预见义务。2.医

21、务人员是否尽到风险告知义务。如子宫手术可能会发生输尿管损伤的告知。3.医务人员是否尽到风险回避义务，甲状腺手术避免喉返神经损害。,5.病房管理,医疗设备的安全性问题； 武汉龙风胎案：温箱断电，脑瘫，中院一审赔3833849元私自离院的问题（不因为签字出院就能免责，如:医师明知出院的后果严重而同意患者离院）；,主动规避（预防）的技巧,1、规范医疗行为，严格遵守医疗常规，有的医务人员对于上级行政部门和医院制定的一系列医疗规章不严格遵守，违反医疗规章制度已成为引发医疗过失纠纷的重要原因之一。如因不遵守“三查七对”，发错药，造成严重后果（医院有赔偿的）。2、详细如实地记录医疗护理行为，尤其是急诊。 3

22、 、规范操作。,主动规避,4、谨言慎行，加强医疗保护意识。不过多地承诺，不对其他医生的行为过多地评价。必要的医疗保护措施和医疗用语是有利于患者康复的。但部分医务人员不分场合的言谈，造成病人误解。例如，当医生在手术台上讲手术刀不锐、器械不到位时，由于有些手术在局麻下进行，病人意识清晰，将话听在耳里，在术后效果不理想时，则推断是因器械问题造成的，由此而引起一些医疗纠纷。如手术室的护士、麻醉医师反复在病人面前抱怨手术医师不及时到手术室手术。,5、医护人员口径一致，不是主管医师、护士不轻易向患者告知诊断、检查、治疗及康复的各种内容，如值班医生或护士有向患者告知，就一定要有交接。6、病情有变化要及时处理

23、，同时要及时告知，特别对老年患者（外科病人死亡，家属在患者死亡后就联想到医生用药不认为是抢救药。妇产科病人胎位自转后胎死宫内，家属投诉主要认为在胎心音不好时医生没有及时告知、及时救治）,7、医护人员在手术时哪怕是小手术也不能随便发言。如哎呀，囊肿剥破了，咋子办（案例）8、及时报告及时处理危急值并要有文字记录。9、手术并发症没有告知到位也无记录（下肢静脉血栓纠纷）10、正常麻醉并发症要及时与患者和科室沟通。11、严格执行查对制度：如发错药，值得注意的是：如医生发现药房发错了，尽量不要让病人发现。，被病人发现后态度不好,12、认真查看检查结果，并及时处理。检查异常，医生未及时发现，导致纠纷。13、

24、告知后要有记录。如有病人大腿包块切除术后，病理结果要求到上级医院会诊，有口头告知，无记录，最后，司法鉴定为未尽到告知义务，与延误患者病情有一定的因果关系，过错参与度20%。14、检查不到位：门诊病人 右手拇指外伤半年多未愈，可能当时已有骨髓炎，但当时未照片确诊便进行美容手术导致纠纷。,被动维权的方法及技巧,1、发生纠纷后，科室管理者和医师不要轻易满足其要求，以免让患方觉得医院存在过错。2、发生医疗纠纷后科室积极组织讨论，积极应对。 针对任何一起医疗纠纷的投诉，都要进行仔细地进行病历讨论，解决掉医学上的疑点，以便给予患者及其家属一个合适的答复。,封存病历记录书写注意事项,封存病历程序启动的条件严格依据条例第16条的规定：在医患双方在场的情况下封存。封存的病历资料可以是复印件。封存笔录书写注意事项约定封存的期限,1年为限逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利来不及补记抢救记录的说明有关文件（可以不封存）未经上级医师审阅的说明在场人签字,谢谢！,