1、 道路货物运输经营申请表 （ 受理申请机关专用） 说明 1、本表根据道路货物运输及站场管理规定制作，申请从事道路货物 运输经营应当向县级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交 其它相关材料（材料要求见第 4 页）。 2、本表可向各级道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通部网站 （ ）下载打印。 3、有关常见问题可查询交通部网站。 4、本表必须用钢笔填写或计算机打印，要求用正楷，字迹工整。 申请人基本信息 申请人名称 王 要求填写企业（公司）全称、企业预先核准全称或个体经营者姓名 负责人姓名 经办人姓名 如系个人申请，不必填写“负责人姓名”及“经办人姓名”项 通信地址 金牛区 街 号
2、邮编 电话 手机 13800000000 电子邮箱 申请许可内容 请在 内划 拟申请的道路货物运输经营范围或拟申请扩大的道路 货物运输经营范围： 普通货运 专用运输 大型物件运输 如拟申请扩大道路货物运输经营范围，请选择现有的经营范围： 普通货运 专用运输 大型物件运输 货物运输车辆信息 已购置货物运输车辆情况 序号 厂牌型号 数量 载重质量 （吨） 车辆技术 等级 外廓尺寸 （毫米） 1 长安 SY1027BDQ45B 1 0.79 一级 0000 0000 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写。外廓尺寸指车辆长 *宽 *高。 拟购置货物运输车辆情况 序号 厂牌型号 数量 载重质量 （
3、吨） 车辆技术 等级 外廓尺寸 （毫米） 1 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写 如申请扩大经营范围，请填写“现有运输车辆情况”表 现有运输车辆情况 序号 道路运输 证号 厂牌型号 车辆数量 载重质量 （吨） 车辆技术 等级 外廓尺寸 （毫米） 1 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写 拟聘用营运货车驾驶员情况 序号 姓名 性别 年龄 取得驾驶证 时间 从业资格证号 从业人员资格 类型 1 王 男 25 2015.10 0000000000 经营性道路货物运输驾驶员 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
4、 24 25 26 27 28 29 30 表格不够，可另附表填写 申请材料核对表 请在 内划 1、 道路货物运输经营申请表（本表） 2、 负责人、办理人身份证明和委托书 3、现有机动车 辆行驶证、车辆技术等级证书或车辆技术检测合格证复印件，拟购置 运输车辆的承诺书 4、已聘用或拟聘用驾驶员的机动车驾驶证、从业资格证及其复印件 5、安全生产管理制度文本 只有上述 5 份材料齐全有效后，您的申请才能受理 声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路运输经营许可将被吊销。 我承诺我将遵守中华人民共和国道路运输条例及其它有关道路运输法规的规定。 负责人签名 王 日期 2016.1.1 负责人职位 如系个人申请不必填写“负责人职位”项
