1、呼吸机相关性肺炎诊断及预防,重症医学科刘一潇,呼吸机相关性肺炎是指机械通气48h后至撤机或拔管后48h内出现的肺炎，是医院获得性肺炎,诊断标准,机械通气时间48h胸部X线检查可见新出现或明显进展的片状、斑片状浸润性阴影，伴或不伴胸腔积液新出现的发热，体温38.0气管内出现脓性分泌物有肺实质特征或听诊肺部可闻及湿罗音血WBC10109/L或伴有4109/L，伴或不伴有核左移气管内吸引物阳性血培养或胸腔积液培养与气管内分泌物培养的病原菌相同,呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）发病率，治疗困难，病死率亦居高不下。加强预防是控制该病流行、缩短住
2、院时间、降低住院费用降低病死率的最重要措施。根据有关指南和规定，结合我院实际情况采取以下措施：,一、一般防治措施,1、洗手、穿隔离衣、带手套 严格执行手卫生措施；对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则；不常规推荐与患者接触时穿隔离衣、带手套，但当患者携带对抗生素耐药的病原微生物（如MRSA）时，与患者接触或处理气道分泌物时应考虑穿隔离衣、带手套。对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等； 2、洗必泰漱口 对有发生HAP高危因素的患者常规用洗必泰漱口，每日
3、至少两次。,二、与胃肠道有关的防治措施,1、 应激性溃疡的预防 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和或制酸剂；不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP； 2、 鼻胃管 建议选用直径小的鼻胃管。限制镇静剂和镇痛剂的使用，注意鼻饲后有无胃潴留，监测胃残余容量，应用胃肠动力药等措施来增加胃肠蠕动，避免腹胀。如患者胃功能瘫痪或蠕动较差时，可考虑放置鼻肠管进行管饲。无创通气时尤其应避免胃潴留和腹胀； 3、 营养支持 提供充足的营养支持是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施。患者应尽早给予肠内营养，若早期胃肠道不能耐受较大容积营养液时应辅以肠外营养。,三
4、、与患者体位有关的防治措施,无特殊禁忌症病人应采取30-45度半卧位：采取改良式变换体位法(左侧3045半卧位右侧3045，在左右侧位时床头仍抬高30)，改良式变换体位法始终保持抬高床头3045，半卧位及体位改变可减少反流，促进分泌物从气管经口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，从而有效地预防了VAP发生,四、人工气道管理,1、气管套囊（CUFF）压力监测：常规监测带机病人CUFF压力，使之不过高或者过低，压力控制在25-30cmH2O,压力过高易导致气道粘膜损伤，过低不能密闭增加VAP发生率； 2、声门下吸引（SSD）：声门下分泌物引流能明显减少早期和晚期呼吸器相关性肺炎的发生率； 3、封闭式吸
5、痰管正确吸痰：保证通气支持的连续性，防止交叉感染严格落实无菌吸痰原则 掌握正确的吸痰技术，吸痰时应戴无菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入时勿用负压，以旋转方式退出，切忌上下提插，以避免气道黏膜再损伤； 4、经纤支镜吸痰：保证肺深部痰液的引流；,5、人工气道的护理 人工气道吸痰应严格执行无菌操作；坚持经口插管的原则，必须经鼻插管者，插管时间应小于48 h。若患者病情不能避免经鼻插管，应早期气管切开。仔细评价患者的自主呼吸和咳痰能力，鼓励术后病人（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动，指导患者正确咳嗽、翻身和拍背；,6、胸部物理治疗：协助患者翻身、拍背、体位引流，及时清除呼吸道分泌物，VAP的发生与
6、下呼吸道分泌物清除受阻有关，胸部物理治疗可以促进肺内分泌物的排出，从而减少机械通气患者VAP的发生；7、建立人工气道患者，每天应进行评估，确定是否可以撤机和拔管，减少插管天数。,五、与机械通气有关的防治措施,1、镇静 根据镇静水平来调整镇静剂的剂量。每 日中断镇静剂一次直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态；2、无创通气和其它通气策略严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；使用5cmH2O的呼气末正压（PEEP）预防粘液湖下渗。,六、机械通气患者呼吸机的管理,1、呼吸机的清洁消毒参照呼吸机及附件的清洗与消毒规程；2、呼吸机螺纹管每周更换两次，有明显分泌物
7、污染时应及时更换；3、湿化器中须使用无菌水，每24h更换一次；4、积水杯中的冷凝水应及时倒弃，不可使冷凝水流向病人。冷凝水不可直接倾倒室内地面；,（1） 呼吸机面板消毒：正在使用的呼吸机面板每天由护理人员以75%的酒精擦拭消毒；库房待用的呼吸机每周擦拭消毒一次；（2）呼吸机管道的无菌连接；（3）定时更换呼吸机管道及过滤器，湿化器：每周更换管道及配件一次；（4）管道积水杯应放置在最低位：减少冷凝水倒流入气道。 6、管道连接者应佩戴口罩帽子及无菌手套； 7、无菌准备，更换管道； 8 、更换管道，参数等前后均应洗手。,七、培训教育,有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。,谢谢大家聆听!,
