呼吸科指标解读-3合1细菌指标解读+痰培养+重症感染.ppt

1、临床常见感染指标的意义,Contents,血常规,CRP,血沉,PTC,4,1,2,3,血常规,1,内毒素,5,真菌相关检查,6,白细胞（WBC）,概念：测定血液中各种白细胞的总数（WBC*109L） 参考值: 成人: 410x109/L儿童： 512x109/L新生儿：1520x10 9/L 白细胞增多： WBC 10x109/L ；白细胞减少： WBC 105cfu/ml（2+） BALF（支气管肺泡灌洗液）：细菌104cfu/ml（1-2+） PSB（防污染样本毛刷）、PBALF（防污染灌洗）：细菌103cfu/ml（1+）,24,肺部细菌性感染病原诊断：有意义, 合格痰标本培养致病或条

2、件致病菌3+ 少量生长，但与镜检结果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌） 入院3天内多次培养到相同细菌,25,肺部细菌性感染病原诊断：无意义,痰培养到上呼吸道正常菌草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等多种病原菌少量(+)生长不符上述“确定”和“有意义”条款,26,药敏结果,敏感: 最高血药浓度4倍MIC，使用常规剂量有效；中介：最高血药浓度MIC，加大剂量或药物浓缩部位有效；耐药：最高血药浓度MIC，无效。,27/77,抑菌环直径和最低抑菌浓度（MIC）分界值标准,肠杆菌科菌抑菌环直径和MIC解释标准,28,29,是否MIC越低的药物越好？,不一定。因为不同药物对同种细菌，同一药物对不同细菌的折

3、点均可不同，MIC只表示一种药物对某一株细菌抗菌作用的强弱 ，MIC越低（离中介值越远）说明该药物对相应的病原菌的作用越强。只能比较同一种药对同一株菌，若MIC值升高，可认为其耐药性提高。,30,相关问题,31,为什么细菌培养不出来,采样运送不当:标本采集、送检、保存不当，导致病原菌死亡，污染菌大量增殖；抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素，病原菌受到伤害，不能正常生长；苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养基营养成份不佳或培养条件限制，导致漏检；特殊病原体：常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等。检验技术受限:实验室条件和人员技术影响。,32,为什么有时

4、痰涂片结果与痰培养结果不一致？,由于痰标本进行培养和涂片时选取的部位不一致；某些快生长菌所占比例并不多，但由于生长速度快、营养要求低，能在培养过程中迅速变为优势菌而掩盖其他菌的生长；标本从采集到接种的时间过长，造成部分苛养菌死亡，在涂片中看到的只是菌的残骸而非活菌。,33,为什么有些临床使用的药物没做药敏？,1.可能是天然耐药嗜麦芽窄食单胞菌：对亚胺培南和美罗培南天然耐药肺炎链球菌：对氨基糖苷类天然耐药克柔念珠菌：对氟康唑天然耐药肺炎克雷伯菌：对氨苄西林天然耐药铜绿假单胞菌：对氨苄西林、阿莫西林/棒酸、头孢1代、2代天然耐药。2.可能是药物的敏感性被其他药物所预报 如金葡菌对苯唑西林耐药提示对

5、所有-内酰胺类耐药；如大肠和克雷伯菌药敏中选三代头孢（头孢他啶、头孢噻肟）或氨曲南可提示细菌是否产ESBLs3.可能没有折点,34,为什么报告发出时间太慢,细菌一般以二分裂法进行无性繁殖，在适宜条件下，多数细菌分裂一次需要20-30分钟，结核分枝杆菌需18-20小时才分裂一次。对数期（鉴定、药敏常用该期的培养物）一般在培养后8-18小时。普通细菌培养一般需48小时（培养需12-24小时，鉴定药敏需要12-24小时）；酵母样真菌阳性报告需要2-3天，阴性报告需5天；丝状真菌（霉菌）阴性报告需2-4周；血培养阳性报告需3天以上，阴性报告需5-7天。,35,为什么药敏试验敏感，临床治疗无效？分离的细

6、菌不是真正的致病菌。污染菌？定植菌?药敏标准的局限性，CLSI制定的药敏折点不能全面考虑到药物在体内的代谢，导致药敏标准有时和疗效标准不一致。体外药敏条件较单一而恒定，而体内环境比较复杂。 根据药敏报告治疗可能存在90/60原则即药敏报告敏感的药物90%治疗有效，但报告耐药的仍有60%有效。 感染部位与药代动力学因素给药剂量和用药方式根据药动学和药效学参数（PK/PD)制订给药方案。时间依赖型药物：%TMIC，浓度依赖型药物：Cmax/MIC和AUC/MIC。,36,小结,引起人类感染的微生物种类繁多，生物学特性各异，没有一种检测方法能检出所有的微生物，更没有一种培养基能解决临床所有问题。药敏

7、试验是用体外试验预测体内治疗效果，对其结果必须正确理解，合理解读。检验与临床的沟通和交流非常重要！根据临床症状和初步诊断选择适当的检测方法，才能获得较好的结果。,Contents,重症感染对抗菌药物的影响,4,1,5,-内酰胺类：在严重脓毒症及脓毒性休克早期剂量严重不足,以T4MIC为指标，铜绿假单胞菌为目标菌：剂量达标率:美罗培南 57%头孢他啶 45%头孢吡肟 34%哌拉西林/他唑巴坦 34%,重症感染个体差异：美罗培南 6.7倍，哌拉西林 3.8倍，环丙沙星 3.9倍（谷浓度，CRRT患者）,Crit Care Med. 2012 May;40(5):1523-8,1.心血管系统,“第三

8、间隙”与液体过量： 严重脓毒症与脓毒性休克，大量补液，血管床开放，液体向第三间隙转移 -内酰胺类、氨基糖苷类、糖肽类、利奈唑胺等水溶性药物Vd增加喹诺酮类、硝基咪唑类等脂溶性药物影响较小,Lancet Infect Dis. 2014 June ; 14(6): 498509,1.心血管系统,低蛋白血症： 血浆白蛋白 25 g/L，发生率40-45% 游离药物增加，Vd增加，CL增加，血药浓度下降（头孢曲松、达托霉素、厄他培南等高蛋白结合药物）组织灌注与组织分布： 脓毒性休克使用血管活性药物，导致局部组织灌注不足，药物无法到达，组织浓度不足,Lancet Infect Dis. 2014 Ju

9、ne ; 14(6): 498509,2.肾脏系统,肾功能亢进： 肌酐清除率大于130mL/min，导致肾排泄药物排出增加肾功能不全： 主要原型肾排泄药物需调整剂量肾脏替代治疗： 主要经肝排泄药物不需要调整剂量，主要以原型肾排泄药物根据需要调整剂量,Lancet Infect Dis. 2014 June ; 14(6): 498509,重症患者肾功能亢进发生率：51.6%,Journal of Critical Care (2013) 28, 695700,125名重症接受抗菌药物治疗的患者，599治疗日，肾功能亢进的发生率为51.6%,治疗失败率：12.9%（NO ARC) vs 27.3

10、%（ARC）,Journal of Critical Care (2013) 28, 695700,3.肝脏系统,急性肝功能不全： 主要以原型经肾排泄的药物影响较小 主要影响经肝脏代谢的药物 （比如卡泊芬净、伏立康唑等）,Journal of Critical Care (2013) 28, 695700,4. 细菌MIC增加,MIC水平： 耐药菌发生率： ICU 大于普通病房 德国：ICU美罗培南、亚胺培南对阴性菌的MIC90是普通病房的8倍。,Lancet Infect Dis. 2014 June ; 14(6): 498509,针对CR菌株治疗如何优化碳青霉烯给药方案,MIC增高，使得

11、需要增高万古霉素剂量2,预测万古霉素疗效最好的药代动力学参数是AUC/MIC比值，目标是AUC/MIC4001,1.中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-416.2. Mohr JF, Murray BE Clin Infect Dis. 2007;44:1536-1542.,MIC=1的情况下更需要高剂量的万古霉素,小鼠模型评估万古霉素药代动力学，高剂量万古霉素谷浓度为15ug/ml，低剂量万古霉素谷浓度为15ug/ml，目标是AUC/MIC400。结果提示，随着MIC增高，需要增加万古霉素剂量。,万古霉素当MIC1时，AUC/MIC400达标比率大幅下降,PK/PD指标,PK/PD评价指标：AUC/MIC 用以预测临床治疗效果,替加环素治疗cSSSI 目标值：AUC(0-24)/MIC17.9替加环素治疗CAP目标值： AUC(0-24)/MIC12.8替加环素治疗cIAI 目标值：AUC(0-24)/MIC6.96,Thank You!,