1、,急性ST段抬高心肌梗死的溶栓治疗,STEMI溶栓治疗的目标与现状,恢复心肌水平再灌注 尽早、完全、持久,STEMI溶栓治疗的目标与现状,在中国进行的COMMMIT研究显示，未计划行PCI、发病24小时以内的STEMI患者，仅约半数（54%）患者接受了溶栓治疗。GRACE研究显示，大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10%，PCI接近50%，但仍有超过30%患者没有再灌注治疗。我国溶栓治疗的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物，应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%。,溶栓是否已经过时？,近年来PCI技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是
2、溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。在欧美国家，AMI的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当，有接近40%的患者接受溶栓治疗。新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。,时间就是心肌，时间就是生命,溶栓vs直接PCI,溶栓血流TIMI3级比例60%再梗死发生率4%卒中发生率2%ICH发生率1%任何地点任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实,直接PCI血流TIMI3级比例8090%再梗死发生率1h),溶栓治疗首选条件,不具备24小时急诊PCI治疗条件的医院。不具备24小时急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。具备24小时急诊PCI治疗条
3、件，患者就诊早（症状持续3小时，而且直接PCI明显延迟。具备24小时急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关延误）超过60分钟或就诊-球囊扩张时间超过90分钟。,再次溶栓治疗,如果有证据显示梗死相关血管持续闭塞或开通后再闭塞，如下降的ST段再次抬高等提示患者发生再梗死，应该血管造影并根据情况进行血运重建治疗或转运至可行PCI的医院，如不能迅速进行PCI，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。,AMI溶栓适应症,STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高0.2mv或肢体导联ST段抬高0.1mv或新出现（可能新
4、出现）的左束支传导阻滞的患者STEMI症状出现1224小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高，,心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG,如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。,溶栓治疗的绝对禁忌症,出血性卒中或原因不明的卒中6个月内的缺血性卒中中枢神经系统创伤或肿瘤近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤近期（1个月）胃肠道出血主动脉夹层出血性疾病难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）,溶栓治疗的相对禁忌症,6
5、个月内的短暂性脑缺血发作（TIA）口服抗凝药物血压控制不良（SBP180mmHg或者DBP110mmHg）感染性心内膜炎活动性肝肾疾病心肺复苏无效,溶栓药物的选择,非特异性纤溶酶原激活剂 -链激酶（SK）和尿激酶（UK）特异性纤溶酶原激活剂 -人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） -瑞替普酶（ r-PA）、兰替普酶（n-PA） 、替奈普酶（TNK-tPA）,尿激酶,对纤维蛋白没有选择性进入血液中的UK可被血循环中的纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)所中和。只有大量应用UK和大量生成纤溶酶使PAI和抗纤溶酶耗竭后才能发挥溶栓作用。无抗原性和过敏性，价格便宜。,人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-P
6、A）,通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、安全性高特点，半衰期45分钟。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤维酶原，对全身性纤溶活性影响较小，出血风险降低。需要同时使用肝素，无抗原性,其他特异性纤溶酶原激活剂,包括基因工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍生物。纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用方便。已用于临床t-PA的突变体有瑞替普酶（ r-PA）、兰替普酶（n-PA） 、替奈普酶（TNK-tPA）,不同溶栓药物主要特点的比较,阿替普酶用法,90分钟50mg给药法：首先8mg静脉推注，随后42mg静脉滴注。90分钟加速给药法：首先静
7、脉推注15mg，随后30分钟持续静脉滴注50mg，剩余35mg于60分钟持续静脉滴注，最大剂量100mg。3小时给药法：首先静脉推注10mg，随后1小时持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3小时末滴完，最大剂量100mg。,溶栓的辅助治疗,阿司匹林氯吡格雷抗凝治疗，普通肝素、低分子肝素,溶栓治疗的并发症,溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率为0.9%1.0%,致死率很高。预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。降低出血并发症的关键是除外有严重出血危险的患者。,阿替普酶溶栓病例分享,患者男性，71岁，既往有2型糖尿
8、病病史以“持续性胸痛、胸闷3小时”为主诉入院入院查体：BP 90/46mmHg，精神差，休克面容，双肺呼吸音低，HR 36次/分，呈房颤，心音低弱，杂音阴性，腹软，双下肢无水肿。辅助检查：肝功、肾功、电解质正常，血糖8.3mmol/l，入院肌钙蛋白1.58ng/ml，脑钠肽1471ng/ml。,入院心电图,住院治疗经过,肠溶阿司匹林片300mg，嚼服氯吡格雷片300mg，口服低分子肝素注射液0.6ml，每12小时一次，皮注阿替普酶注射液8mg，2min内静注，42mg于90min内微量泵泵入。阿托伐他汀钙片20mg，口服,溶栓后心电图,冠脉造影,小结,虽然PCI在冠心病治疗中应用越来越广泛，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，应该积极推进规范化溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。溶栓药物种类较多，不同药物在不同适应症的用药方法也存在较大差异。新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性，鼓励应用rt-PA。,谢谢！,
