1、,恶性肿瘤与血栓,静脉血栓栓塞症 VTE,深静脉血栓 DVT肺栓塞 PE,血栓形成是肿瘤患者死亡的主要原因之一,恶性肿瘤与血栓,2018/10/1,血液在下肢或骨盘的深静脉不正常凝结，部分或完全阻塞静脉腔,深静脉血栓部分脱落，进入血管,脱落的栓子回流到心脏，进入肺动脉,栓子堵塞肺部的血管，阻碍血液供应,脱落的栓子,深静脉血栓,深静脉血栓,什么是深静脉（deep vein Thrombosis, DVT)？,什么是肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE)？,DVT与PE是同种疾病、不同阶段和部位的两种表现形式,肿瘤VTE的风险因素,干预因素,大型手术,化疗：贝伐单抗；沙利度胺、来那
2、度胺、地塞米松,肿瘤因素,肿瘤原发位置：消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液,肿瘤转移,个体因素,家族病史,药物,妊娠,肥胖,久病卧床或缺乏运动,吸烟,高龄,VTE的可疑症状,DVT的可疑症状,PE的可疑症状,单侧肢体或锁骨上区肿胀,肢体疼痛,持续性小腿抽筋,下肢局部触痛、红斑,呼吸困难,心跳过快或心率失常,胸痛、呼吸急促或咳嗽,低血压、轻度头痛、晕厥,咳血,DVT的诊断,可疑DVT,血液测试：血常规PT, aPTT血清肌酐,多普勒静脉超声检查（首选）,增强CT,MRIMRV,静脉造影（金标准）,阳性抗凝治疗,不确定,阴性,PE的诊断,可疑PE,血液测试：血常规PT, aPTT血清肌酐,CTA（
3、首选）,DVT病史,VQ扫描（造影剂）,VET的机械性预防与治疗,静脉加压装置（VCD）,分级加压弹力袜（GCS）,间歇式气压装置（IPC）,静脉加压装置的主要优势是不存在相关的出血风险。缺点为可能干扰活动和必须保持设备在附近。,下腔静脉滤器（IVC）,VET预防与治疗常用抗凝药物,普通肝素 UFH,需监测 aPTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松,维生素 K 拮抗剂 VKA (华法林),口服需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响,低分子肝素 LMWH,无需常规监测生物利用度接近90严重出血并发症较少，较安全,Xa因子抑制剂 F XaI（磺达肝癸钠，IIab）,高度选
4、择性X因子间接抑制剂安全性优良,肿瘤合并VET的抗凝治疗,确诊后应立即开始治疗（疗程57 d） 可以使用LMWH（推荐）、UFH（静脉给药）或F XaIDVT患者应接受36个月以上的治疗 PE患者应接受612个月以上的治疗 肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗推荐LMWH单药治疗（不联合华法林）： 近端DVT或PE的长期治疗； 无抗凝禁忌证的晚期或转移性肿瘤患者的复发性VTE的预防性治疗。,VET的溶栓治疗,导管直接溶栓治疗的标准治疗方案： 尿激酶（1218）万U/h 重组阿替普酶（rtPA）0.51.0 mg/h 重组瑞替普酶0.250.75 U/h或替奈普酶0.250.50 mg/h
5、DVT治疗疗程至少36个月， PE至少612个月。 若发生导管相关血栓，则须在导管放置期内持续抗凝，推荐抗凝期至少3个月,溶栓药物,血栓,导管,股动脉,DVT治疗步骤,确诊DVT,否,抗凝药物治疗IPC, GCS,严重DVT：导管溶栓治疗,是,跟踪DVT进展和禁忌症是否消除,禁忌症消除,禁忌症未消除出现进展,PE治疗步骤,正常,确诊PE,否,抗凝药物治疗IPC, GCS,是,随访和禁忌症是否消除,缓解,抗凝治疗禁忌,异常,抗凝溶栓治疗的风险,出血是抗凝、溶栓治疗的严重并发症，且个体差异很大，应密切观察凝血功能的变化并非所有出血是抗凝强度所致，肿瘤可致出血（如血小板减少，肿瘤侵犯血管）UFH可能会引起血小板减少症（HIT）华法林治疗窗窄，其活性受多种药影响,VTE病史老年（60岁）卧床肿瘤转移中性粒细胞减少感染手术,脑胰腺，胃肠道卵巢肾脏，膀胱肺血液系统,沙利度胺来那度胺地塞米松,预防肿瘤合并VET,高危病人,高危肿瘤,高危药物,VET的预防可选用机械性预防（IPC+GCS），如无抗凝禁忌，可选用药物（LMWH，UFH，F aI）推荐高危肿瘤手术患者延期使用（长达4周）VTE预防性治疗,肿瘤患者与VTE关系密切，特发性肺栓塞患者需要筛查肿瘤恶性肿瘤的病者需警惕合并肺栓塞,
