经方杂谈1.doc

1、经方杂谈 1 小柴胡汤一直作为和解剂用来治疗少阳病的。那么，究竟什么是少阳病？少阳病的特点就是缠绵不愈，多见于疾病的迁延阶段。这种状况很大程度上是由于免疫系统的功能失调所致。事实上，小柴胡汤治疗的很多疾病都与免疫失调有关。比如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、肿瘤、过敏性疾病以及病毒感染等等。这类疾病都可以表现为发热或“寒热往来”的特点。对于“寒热往来”这一表现临床应当活看。所谓“寒热”，它可以是体温表所测得的发热，更多的却表现为病人的一种主观的自我感觉，属于感觉过敏状态。所谓“往来”也有 特殊意义。一指有节律性，或日节律，或周节律、或月节律，这就是所谓的“休作有时”。二指没有明显

2、的节律，但表现为时发时止，不可捉摸，比如癫痫、过敏性疾病等。小柴胡汤主治的这种“寒热往来”，既无可汗之表证，又无可下之里证；既无附子干姜可温之寒，也无石膏知母可清之热。“寒热往来”常“如疟状”，但“如疟状”却并非都是本方所主治。如桂枝麻黄各半汤也主“如疟状”，但确是“发热恶寒，热多寒少，其人不呕”；柴胡桂枝干姜汤也治疟，但却为“寒多微有热、或但寒不热”。 “胸胁苦满”是小柴胡汤证的另一种表现。“胸胁”提示了小柴胡汤主 治的病位。肝、胆、胰腺、肺、胸膜、乳房等疾病多表现为胸胁的不适。但临床上应该将胸胁的概念拓宽，诸如甲状腺、胸锁乳突肌、耳颞部等头颈部的两侧，少腹部、腹股沟等都可以作为广义上的胸胁

3、，我把它称为“柴胡带”。“苦满”是患者自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感。也有他觉指征，如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵抗感，患者也诉说有胀痛不适感。除了自觉的胀满外，他觉的柴胡带的触痛、肿块也可以作为“苦满”的特殊表现形式。 “心烦喜呕，默默不欲饮食”是疾病累及胃肠，消化道功能受影响的结果，“烦”、“喜”、“默 默”这些词带有很大的感情色彩，反映了患者主观感觉的过于敏感和情绪的相当低落。此证当与百合病作鉴别。百合病也有“意欲食复不能食，常默默”，“如寒无寒，如热无热”。但其不同于此证的是“欲饮食或有美时，或有不用闻食臭时”“如有神灵者”“身形如和”。可见，百合病的精神症状

4、更为突出，而躯体症状则很少。从症状的不定性来看，很类似于今天的神经官能症，而小柴胡汤证却是躯体有实在病变的。 小柴胡汤之所以能治疗上述疾病在于它合理科学的配伍结构。方中柴胡甘草主治寒热往来与胸胁苦满，黄芩主治心烦，半夏生姜主治喜呕，人参、甘草、大枣 主治默默不欲饮食。其中柴胡和甘草是本方的核心成分，这一点从方后的条文加减可以看出。黄芩可去，半夏可去，人参、大枣、生姜可去，柴胡与甘草却不去。柴胡甘草配黄芩以清热，黄芩所主为“烦热”，如三物黄芩汤主“四肢苦烦热头不痛但烦者”，又如伤寒论 333 条“而反与黄芩彻其热”；配半夏生姜以止呕。配人参以助正驱邪；配姜枣以调理消化功能，即“和胃”。 小柴胡汤

5、是临床上使用频率非常高的一张处方，其运用范围极其广泛。在伤寒论和金匮要略两本书中就有 20条的记载。据不完全统计，现代医家用小柴胡汤治疗的病种就有 70 余 种，涉及内、外、妇、儿五官各科。灵活运用小柴胡汤就必须对小柴胡汤进行相应的化裁。化裁的方式有两种，一种是在原方的基础上进行加减，另一种是与其他方子合方使用。加减方面张仲景为我们作了很好的示范，但临证不能局限于此。我的加减经验是：病毒性感冒高烧，患者面色通红，出汗而体温持续，微微恶风，或咳嗽，或咽痛者，加连翘 40 克；类风湿性关节炎见关节肿痛，晨僵，加连翘20 克、生地 20 克、黄柏 10 克、白芍 12 克且甘草的量应适当增加；过敏性

6、皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎等，其发病具有休作有时的特点，此外，患者大多对风冷过 敏，属往来寒热的范畴，可考虑使用小柴胡汤加荆芥 10 克、防风 10 克、石膏 30 克、连翘 15；支气管炎、迁延性咳嗽服用抗菌素无效者，加五味子、干姜；甲状腺机能亢进、或甲状腺瘤，出现有胸胁苦满者，可用小柴胡汤加牡蛎、知母等。本人曾治疗一位甲亢患者，因服用他巴唑等，导致药源性肝损害，并全身消瘦，两眼外突，手抖心慌。服用小柴胡汤加白芍 2 月后，不仅自觉症状明显改善，而且突眼症也明显好转；突发性耳聋、中耳炎、鼓膜炎等，用小柴胡汤加连翘、山栀等；甘草大剂量使用时，要加泽泻、茯苓以防出现水肿。小柴胡汤合方使

7、用的经验是：精神症状 明显见情绪低落或伴有梅核气时，与半夏厚朴汤合用，此即是柴朴汤；肿瘤手术或化疗后，病人体质虚弱见汗出恶风者，与桂枝汤合用，此即是柴胡桂枝汤；肺炎见咳嗽痰多而粘黄，心下有压痛者，与小陷胸汤合用，名柴陷汤；伴有水肿或腹泻水样便者，与五苓散合用，谓之柴苓汤；伴有舌苔白厚，不欲饮食者，与平胃散合用，称为柴平煎；泌尿系肿瘤如前列腺癌见小便不利及血尿者，与猪苓汤合用。 小柴胡汤的剂量、剂型及用药品种也同样是值得重视的问题。我常用的剂量是：柴胡克、黄芩克、党参克、半夏克、甘草克、生姜克、大枣 6- 5 枚。如果用于类风湿性关节炎、发热性疾病如病毒性感冒，则柴胡的用量一定要大，成人至少要克

8、以上。小柴胡汤有振汗作用，随着通身的汗出，病人发热也随之而退，身痛也随之减轻。对此，本方有类似于西药激素样作用，可以看作天然的激素。如果用于作为免疫调节剂而长期服用治疗慢性肝炎和肿瘤病时，则要小剂量使用，柴胡用克、黄芩用克。需要指出，小柴胡汤是不能作为散剂来使用的。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾，诊断为小柴胡汤证，但仆人给以小柴胡散，不仅病不愈，反而有胸满，后朱肱亲自煎煮，进二 服，是夕遂安。方中柴胡，我用的是北柴胡，人参用的是党参而不用红参。有人认为张仲景所用的人参就是今天的党参。传统观念认为党参健补脾气多用于消化道功能低下，本方证的“心烦喜呕，默默不欲饮食”即是属于消化道功能低下，因此

9、用党参。通过临床观察发现用党参效果也同样满意。 上述的“寒热往来”、“胸胁苦满”、“心烦喜呕”和“默默不欲饮食”是小柴胡汤的四大主证，我把它叫做“小柴胡综合征”。这是由中国古代先贤发现的综合征。它的产生既有外部的因素，更有内在的体质特异性。我把这种很容易出现“小柴胡综合征”的体质称为“柴胡体质”。 其特点是：患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌质不淡胖，舌苔正常或偏干。另外，临床发现较多患者眼裂小，多为细眯眼（柴胡眼）。患者主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响。女性月经周期不准，经前多见胸闷乳房胀痛结块等。在日本，小

10、柴胡汤和小建中汤也常常作为改善体质的药物来使用。看来小柴胡汤的使用着眼于“证”，而非“病”；在“病”和“人”之间，更注重于特定体质的“人”。柴胡体质对于正确地使用小柴胡汤有相当重要的指导意义。 目前，小柴胡汤在很 多人眼中仅仅是作为感冒发热药和肝炎药来使用的，就连成药小柴胡冲剂的说明书也是这样写的。他们的着眼点都是抗病毒。这种认识无疑限制了小柴胡汤的使用范围。小柴胡汤能够直接杀死病毒么？我想更多的还是通过调节人体的免疫能力来抗病毒吧！日本学者发现爱滋病人服用小柴胡汤三个月以后， T 淋巴细胞开始增加，说明小柴胡汤预防爱滋病有效。药理试验也证明小柴胡汤有提高机体免疫功能的作用。其实，病毒侵犯人体

11、之所以对人造成伤害，大部分还是通过破坏机体的免疫系统起作用的。诸如曾经肆虐全球的“ SARS”，就是侵犯了免疫系统。其病变在肺，表现 为高热、呼吸窘迫等，与本方证的发热、胸胁苦满的表现很相似，想必可以在本方的基础上化裁。另外，“ SARS”具有极强的传染性和流行性，小柴胡汤也同样可以治疗此类疾病。如苏沈良方记载：“元祐二年（ 1087），时行无少长皆咳，本方（即小柴胡汤）去人参、大枣、生姜，加五味、干姜各半两，服此皆愈”。对于病毒性肝炎来说，小柴胡汤就是天然的干扰素，加猪苓茯苓就是中药的“猪苓多糖”；而对于象胃癌、淋巴瘤等肿瘤来说，小柴胡汤就是中药的胸腺肽和白细胞介素。当我们把小柴胡汤作为免疫

12、调节剂来看待，那么这张千古良方在今天的临床运 用中将会有更为广阔的前景，很有进一步研究的必要。 小柴胡汤的临床应用 (转 ) 小柴胡汤的临床应用 （一）少阳病的特点： 病位：手足少阳经脉 成因：外邪直接侵犯少阳经腑 邪由它经传来， 太阳少阳 厥阴少阴 无阳明传少阳。阳明居中，主土也，无所复传。 生理（三个角度） 经络 循行部位见症：偏头痛、目眩、胸胁苦满。 皮部，外内分别影响太阳、阳明。 腑 胆：藏精汁，寄相火，主疏泄 精汁排放贮藏有度 阳明可降（胃肠）；太阴可升（脾） 相火（内经称一阳） 见下述阳气 里气调和 主疏泄、决断正常 情志调畅 否则默默不欲饮食 全身气机的调畅 三焦：水火气机的通道

13、，气化的场所，内寄相火。 焦：燔之近炭也。内经：三焦膀胱也，腠理毫毛其应。 阳气：一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。柯韵伯：如日初出，不亢不烈。 太阳主 表；阳明主里；少阳主办表半里（不表不里）少阳主枢 太阳主表 其气畏闭，发汗以启闭 阳明主里 其气畏亢，清下以平亢 少阳主枢 其气畏郁，和疏机解郁结 少阳病的证候特点： 经腑同病 （与太阳，阳明经腑分开不同） 易化火，易气郁 （治要） 易生水，生痰，生饮 （与三焦气机失畅互为因果） 易兼太阳表气不和，阳明太阴里气不和 （二）小柴胡汤的方义 组成 柴胡：解经邪 针对 解郁 针对 经腑同病 易气 郁化火 黄芩：清胆热 清火 辛散 助柴胡以解郁 生姜 化

14、痰消饮去水 针对证候特点 半夏 和胃，降逆止呕 针对证候特点 人参 半个 助少阳正气以祛邪 甘草 理中 小阳抗邪不力， 大枣 /四君 补太阴正气，防邪传太阴 邪气可入三阴之表太阴 服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升 考据 煮：药物加水后在火上加热煮沸的 过程 煎：方言有汁而干谓之煎 （将液汁状的物质加热浓缩的过程，如蜜煎方），煎又可称“空煮”金匮晋唐以后煮煎含义混淆，按当时语言修改了故金匮非仲景原样。如：麻黄升麻汤作分。铢（分）两钱厘。 6 铢分，分两。但在散中，如四逆散、三物白散，用分份，作为剂量比例，非衡重单位。熬：火干也，方言凡以火而干五谷类，自山而东，齐楚以往谓之熬

15、，关西陇冀谓之火备，秦晋之间或谓之炒。不同字词一意义。如：杏仁熬黑，巴豆熬去油（巴豆不去油，力大如老牛。）。猪肤汤：白粉熬香。稻曰白。伤寒论龙牡都写熬，故 龙牡均为生品，非煅制。渍：浸泡。如大黄黄连泻心汤，不取大黄苦泻，防止直下肠胃，非煮泡分钟，分钟优。烊：把胶质药物在热药液中熔化的过程。（一般可压碎，放入热水中，不化者应为伪品。） 考伤寒论煮后再煎者七方，均为和解剂。调整半表半里之枢如：小柴胡汤、大柴胡汤、柴桂干姜汤三方。 调整中焦半上半下之枢：三泻心汤，旋覆代赭汤四方。 煮后再煎有利于方剂寒热并行、攻补同施。傅延龄实验：小柴胡汤中柴胡去滓再煎，提高解热作用。 仲景用小柴胡汤： 少阳受邪，经

16、腑不和 （第 96、 97、 263、 264、 265、 266、379 条） 经邪：目赤，耳聋（两耳无所闻），头痛（侧），胸中满而烦。 满：水满谓之满（）；气满谓之懑（）史记通用“满”。汉后作懑，再后闷，简化为闷 烦：胆火扰心，足少阳胆经经别贯心烦 ；足太阳经别当心入散下焦蓄血见其人如狂 举例：协和医院，部分心脏病兼见肝胆系统病，治愈肝胆病，则心脏病缓解。名之“胆心病”。 胁下硬满（自觉），往来寒热（自觉）寒邪在经，少阳阳气抗邪之力差，正邪交争互有进退，邪胜则寒，正胜则热重点是解经邪。 柴胡半斤（ ）黄芩三两（）生姜三两（）半夏半升（）人参三两（）甘草三两（）大枣十二枚 三服为一次量：如下：柴芩姜夏参草枣枚