无创通气临床应用进展.ppt

1、无创通气临床应用进展,首都医科大学附属北京安贞医院呼吸与危重症医学科朱光发,无创通气改变了呼衰的管理模式,美国：NPPV占所有通气的23%，进入ICU前52%患者已经接受了NPPV欧洲：ICU中NPPV占机械通气35%，呼吸科和急诊科高达60%国内：15%-70%不等(地区、医院、科室）COPD-非COPDICU-普通病房-急诊室-院前急救-家庭Nava S, et al. Noninvasive mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care 2012, 18:4853,患者女80岁，主动脉夹层COPD，术后肺感染三次插管,拔除套管上气管扣,2014-

2、9-21,序贯无创,冠心病搭桥COPD，三插气压上，双侧气胸,NPPV协助ICU呼衰患者FB吸痰,吸痰前,吸痰后,NPPV辅助ICD（86岁，冠心病，心衰，病窦, COPD，呼衰）,无创进展,临床进展概况无创技术进步高碳酸血症（医院及家庭）低氧胸部创伤脱机,临床进展概况,NPPV急性呼吸衰竭常见适应症,AECOPD心源性肺水肿 免疫功能受损合并呼衰加快AECOPD等呼衰撤机（序贯、拔管后呼衰）支气管哮喘ALI/ARDS,重症肺炎外科术后呼衰胸壁畸形或神经肌肉疾病胸部外伤拒绝插管者严重肥胖低通气、睡眠呼吸暂停综合征.,无创通气在门诊患者中的应用,睡眠呼吸暂停低通气综合征稳定期COPD呼吸衰竭重叠

3、综合征限制性胸廓疾病肺胖低通气综合征,从医院-走向社区，走向家庭.,NIV in AECOPD MortalityAECOPD的无创应用-病死率,Lightowler et al., 2003 BMJ,无创,常规治疗,风险比,无创通气较常规治疗好,常规治疗较无创通气好,Increasing Use Outside ICU欧洲ICU之外的应用增加,Carlucci, et al Intensive Care Med 2003, 29:419-425,pH7.28患者不入RICU而在病房治疗的百分比,Utilisation in the US在美国的应用情况,Large US inpatient

4、database大型美国住院病人数据库7 million COPD admissions over 10 years过去10年700万COPD病人入院Rapidly increasing use of NIVNIV使用快速增长Replacing IMV particularly in those over 75.特别是超过75岁的患者，NIV替代IMV,Chandra et al, AJRCCM online pub 20 Oct, 2011,Utilisation in the US在美国的应用情况,Decreasing in hospital mortality rate降低医院死亡率Hi

5、gher in those (5%) transitioning from NIV to IMV死亡率在那些从无创转有创的病人中要更高一些（5%）,Chandra et al, AJRCCM online pub 20 Oct, 2011,Utilisation in the US在美国的应用情况,NIV is much less expensive than IMVNIV比之IMV费用更少,NIV In Acute Care WordwideNIV在急性呼吸衰竭的应用,Use is rapidly increasing.快速增加Used on more severely ill patien

6、ts用于病情更严重的患者Indications are expanding适应证在扩大,But it is still under-utilised但是仍然应用不够,Scalar R, ERJ 2016,Invasive 有创,Noninvasive 无创,Invasive and noninvasive are not competitive but complimentary therapeutic strategies有创和无创通气并不是竞争的关系而是相互补充的策略,Severity of disease,Invasive vs. non-invasive ventilation有创和无

7、创通气,无创技术进步,无创通气：疗效与安全性,人机同步是无创通气疗效的关键人机不同步的因素 适应症（患者选择） 参数设置 设备因素既往由于设备因素，带来的临床问题 漏气量大时人机同步困难 高呼吸频率时人机同步困难,呼吸机高-低压转换与 患者吸-呼气同步患者吸气功耗最低获得最适吸气辅助,人机同步正压通气取得良好疗效的关键,漏气大-自动触发-不同步,在无创通气中最主要原因是由于高漏气时出现,自动触发引起的人-机不协调,压力未能有效转换成流速,呼吸频率增快呼气末流速曲线未回基线产生PEEPi,流速,压力,上机反而更不好“不耐受”的原因之一？,中华结核和呼吸杂志.2008,31:116-9.,无效触发

8、-不同步-降低通气效率,无创通气技术进步-以Stellar呼吸机为例,漏气算法更加准确(增加漏气补偿）反应时间短（TD )监测、报警更加完善新的功能增加,同步性能提高,RESMED-Stellar呼吸机,100,150,漏气算法 - Vsync,通过提升流速，补偿漏气设备的漏气补偿能力提升，能保证更高漏气的同步性（200L/min)最新设备在出现自动触发后，可恢复同步性自动触发演示,Stellar呼吸机,Stellar呼吸机非故意漏气60L/MIN时的人机同步性,Vsync,通过监测信号，动态调整触发及切换点，完成同步压力流速图形：如WOB,WOB：底边增大，表明延迟，机器会在下一次提前触发,

9、触发延迟（Td） ：吸气开始和开始升压之间所需要的时间， stellar 60ms, 一般涡轮机100-200ms,高频率同步性-机器反应时间,50次/分呼吸频率 保持同步,优化四项参数, 同步性提高,吸气触发灵敏度、呼气触发灵敏度可调升压时间、降压时间可调,Setting trigger sensitivityVolume- based trigger (NIV+):Breath detection sensitivity to initiate IPAP设置触发灵敏度以流速为基础的触发（NIV+）呼吸检测到触发后开始输出IPAP,Inspiration - triggering 吸气流速触

10、发,Test setup; IPAP 15, EPAP 5, Rise Time Min, 2 m airtube, Ultra Mirage mask, No leak, running on a chronically weak effort patient model; R20, C20, BPM 20,流速触发 2,4,6,8,10,Expiration - trigger cycle sensitivity 呼气切换灵敏度,Flow termination criteria, breath detection sensitivity to cycle down to EPAP是流速终

11、止的标准，呼吸检测到灵敏度后切换为EPAP(PS & ST)Setting cycle sensitivity 设定切换灵敏度:,触发送气后压力达到目标压力的速度 压力上升的时间（Rise time），通常为0.090.1s压力上升的斜率 （Slope），档位对应相应的压力上升时间不同疾病设置的区别阻塞性：快0.1限制性：相对慢0.2-0.3,压力上升时间,t,Rise Time,Slope,（NMD, OHS),压力上升时间与人机协调,Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and ApplicationDean

12、R Hess PhD RRT FAARC，RESPIRATORY CARE AUGUST 2006 VOL 51 NO 8,压力上升时间逐渐缩短(0.5s-0.1s),流 速,气道压力,食道内压,潮 气 量,Fall Time 下降时间,34,Fall Time: time taken to reach EPAP when cycling occurs.下降时间：发生切换后，压力下降至EPAP所需的时间。,监测更加全面,FiO2监测及报警SpO2监测及报警压力-时间、流速-时间曲线同步性的监测,新的功能增加,吸气时间窗技术疾病分类设置压力支持容量目标模式（iVAPS肺泡通气量目标) 新的VE=

13、（现在VE*现在PaCO2)/理想PaCO2 ）PAC模式 （患者触发，控制吸气时间）面罩识别、面罩佩戴评分,高碳酸血症（医院及家庭）,NIV in hypercapnic comaNIV在高碳酸血症昏迷的应用,无创正压通气治疗继发于呼吸衰竭的高碳酸血症昏迷,NIV in hypercapnic coma -NIV应用在高碳酸血症昏迷,Gnzalez Daz et al., Chest 2005,合并和不合并昏迷的患者开始应用NPPV治疗的成功率和院内死亡率,NIV in hypercapnic coma - COPD,Gnzalez Daz et al., Chest 2005,NIV在高碳

14、酸血症昏迷的应用-COPD,NPPV治疗COPD呼吸衰竭伴意识障碍的临床研究讨 论,本研究结果显示，对于选择性的COPD严重肺性脑病pH 7.18(7.107.23)，PaCO2102（82141）mmHg，GCS 7.5（49），NPPV可使72.7%（16/22）的患者免于ETI，住院病死率为 13.6%(15/21)，疗效与神智尚清醒（ GCS 10 ）的患者而相近。,ZHU GF, et al/ Efficacy and safety of noninvasive positive-pressure ventilation for severe hypercapnic encephal

15、opathy due to acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Chinese Medical Journal,2007,1L MV PaCO2150 -80, VT=1000/20=50 ml,Chu CM. et al. Thorax 2004; 59:1020-1025,Readmission rates and life threatening events in COPD survivors treated with non-invasive ventilation for acute hyperc

16、apnic respiratory failure在存活者中用治疗急性高碳酸呼衰的再次入院率和生命威胁事件,稳定期COPD不用NPPV,Chu CM. et al. Thorax 2004; 59:1020-1025,Readmission rates and life threatening events in COPD survivors treated with non-invasive ventilation for acute hypercapnic respiratory failure,COPD存活者使用无创通气治疗急性高碳酸血症呼吸衰竭的再入院率和威胁生命的事件,稳定期COPD

17、用NPPV,Funk GC et al. Respir Med (2011) 105, 427-434,6MWT,COPD患者在急性发作呼吸衰竭后的长期无创通气,In COPD pts who survive AHRF after acute NIV, continuation of home NIV reduces risk of recurrent AHRF compared with CPAP与CPAP相比较，COPD患者使用NIV治疗而从急性高碳酸呼吸衰竭（ AHRF ）存活，接着应用家庭NIV，可以降低AHRF再次发生,NIV to reduce readmissionsNIV降低再

18、入院,Cheung et al Int J Tuberc Lung Dis 2010,Evidence for NIV to treat Chronic COPD,Prospective RCT: Consort Diagram前瞻性随机对照实验：consort 图表,352个患者,排除157个,195个随机分配,93个接受标准COPD治疗和长期家庭氧疗（对照组）,102个接受标准COPD治疗和长期家庭氧疗、无创治疗（干预组）,The CO2 was Indeed ReducedCO2确实下降了,KM Plot: a 76% Reduction in Mortality Risk死亡风险降低7

19、6%,Quality of Life was Improved 生活质量提高,Editorial Mark Elliot,“The take home message is that effective NIV improves survival, and quality of life, if CO2 is reduced.”,重要信息：如果二氧化碳下降，有效的NIV能提高生存率，提高生活质量。,低氧,Complications causing death并发症致死,* p = 0.05,NIV in acute hypoxemic respiratory failureNIV在急性低氧型呼

20、衰,ARI after transplantation,Antonelli et al., JAMA 2000, 283:235,NIV in acute hypoxemic respiratory failureHilbert G, et al. N Engl J Med 2001;344:481-487.,Arnaud Thille. Non-invasive ventilation for acute hypoxemic respiratory failure: intubation rate and risk factors. Critical Care 2013; 17: R269,

21、NIV in acute hypoxemic respiratory failureNIV在急性低氧型呼衰,结论：对于非ARDS和轻度ARDS的病人，NIV插管率低于35%，NIV作为首选方法。NIV也许可以用在PaO2/FiO2150的ARDS病人。对照可见，84%的重度ARDS需要插管并且NIV对这类病人并没有太大的益处。然而，插管的时机对死亡率并无影响。,创伤,NIV应用在胸部损伤：系统回顾和数据分析,无创通气在胸部创伤的应用：系统回顾和荟萃分析,无创通气在胸部创伤的应用：系统回顾和荟萃分析,Weaning脱机,The art of medicine is, to entertain t

22、he patient, while nature heals the diseaseVoltaire-伏尔泰医学的艺术是使病人娱乐,自然而然地治愈这种疾病,Weaning-脱机,Invasive MV,Treatment,Weaning Trial,Successful,Extubation,Successful,Extubation Failure,Re-Intubation,Tracheostomy,Main use should be in hypercapnic pat.主要用于高碳酸血症的病人Trained staff essential训练医护人员素质Dont hesitate t

23、o reintubate不要犹豫再次插管,NIV?,Weaning,Invasive MV,Treatment,Weaning Trial,Successful,Extubation,Successful,Extubation Failure,Re-Intubation,Tracheotomy,Use NIV with caution用NIV需要谨慎些Trained staff essential训练医护人员素质Dont hesitate to reintubate不要犹豫再次插管,NIV?,Weaning脱机,Invasive MV,Treatment,Weaning Trial,Succe

24、ssful,Not Successful,Extubation,Successful,Extubation failure,NIV?,Patients who fail their SBT can be safely extubated and put on NIV病人如果脱机实验失败，可以拔管但需要使用NIVPatients are normally suffering fromventilatory failure病人通常会受因为通气衰竭（NPPV可以帮助）,Conclusion,急性高碳酸血症COPD是NPPV标准治疗方法应首选稳定期COPD长期家庭应用NIV， 降低COPD患者的再入院

25、率、死亡率NIV 对免疫抑制患者及胸部创伤的轻度ARDS及低氧呼衰有益NIV协助脱机，相比血碳酸正常者，对于高碳酸血症患者更有益随着设备的性能提高，临床应用的指征具有延展的潜力设备智能化的提升，使应用更加广泛成为可能,谢谢！,男，82岁，“慢性咳嗽、咳痰30年，活动后气促2年，加重1周”2016-4-11入院,入院ABG：pH 7.34, PaCO2 64.7mmHg, PaO2 48.5mmHg、SaO2 84.9%NPPV，IPAP/EPAP15/5 cmH2O, f12次/min，FiO2 35%1h后, pH 7.25, PaCO2 79.0mmHg, PaO2 108.0mmHg,

26、SaO2 97.5%IPAP/EPAP18/5，FiO2 25-21%，f 16次/min2h, pH 7.40, PaCO2 56.4mmHg, 69.6mmHg, SaO2 94.3%。,机械通气造成的生理影响,对换气功能的影响（PaO2)对通气功能的影响(PaCO2)对循环功能的影响呼吸机相关性肺损伤（ventilator-associated lung injury, VALI),对通气功能的影响(PaCO2),呼吸机治疗过程中出现：PaCO2无改善，甚至恶化PaCO2下降过快，严重碱中毒原因：VA=(VT-VD) f(比如500-150=350ml,30%）V/Q比例失调,pH7.2

27、1, PaCO2 130mmHg, AB 48 mmol/L,pH7.61, PaCO2 50mmHg, AB 46 mmol/L,VA=目前VA (实测PaCO2/目标PaCO2),改善通气功能的因素,通气压力足以克服气道和肺阻力，VA增加呼吸肌休息做功减少，CO2产量减少V/Q比例改善,加重通气功能障碍的因素,通气压力过低, VA不足自主呼吸周围化学感受器兴奋性降低V/Q比例失调加剧高氧造成肺泡萎陷或不张,机械通气后可能结果,改善因素加重因素-过度通气改善因素加重因素- PaCO2改善改善因素=加重因素- PaCO2无改善改善因素24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次min)；

28、动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动(2)血气异常:pH值45mmHg，或氧合指数200mmHg,NPPV临床适应证,NPPV临床应用专家共识. 中华结核和呼吸杂志. 2009; 32(2): 86-98,患者选择,Higher severity of disease = higher risk of failure疾病越严重，失败的风险越大Short time to the intervention is key to success,Respir Care.2013;58(6):950-971,Risk Factors of NIV Failure,Respir Care.2013;58(6):9

29、50-971,单纯CO2潴留意识障碍NPPV如何？,Adnet曾报道1例92岁COPD呼吸衰竭昏迷患者（pH 7.06，PaCO2185mmHg，GCS 3）经NPPV治疗后10h GCS恢复正常脱机。,Adnet F, Racine SX, Lapostolle F, et al. Full reversal of hypercapnic coma by noninvasive positive pressure ventilation. Am J Emerg Med., 2001; 19:244246,患者，女，78岁，于2008年1月11日以“II型呼吸衰竭，肺脑，AECOPD”入院;T

30、37.2, P106/min, R10/min, BP90/70mmHg入院PH 7.234， PaCO2 193mmHg，PaO274.4mmHg， HC03- 78.5 mmol/L， ,GCS5分；试用伟康BiPAP Vision NPPV: 起始IPAP/EPAP为10/5 cmH2O，备用频率12 次/ min，调节FiO2使SPo2; 90%95%之间，最高IPAP/EPAP为20/5 cmH2O。加强床边管理，保证NPPV的有效性和安全性，帮助患者翻身、拍背和排痰。,无创正压通气成功救治严重高碳酸血症呼吸衰竭1例,徐洁, 马琛明, 朱光发. 心肺血管病杂志, 2008, 27(5

31、):300,2h，PH 7.348，PaCO2 123 mmHg，PaO2 51.2 mmHg，HC03- 65.7 mmol/L，GCS 9分； 24hPH 7.431，PaCO2 83 mmHg，PaO2 78.4 mmHg，HC03- 55.7 mmol/L，GCS 15 第12天持续使用NPPV，第3天开始间断使用并逐渐下调NPPV参数，第6天完全撤离，第14天病情稳定出院。,吸氧浓度,低氧兴奋呼吸中枢血氧增加后，作用于呼吸中枢呼吸兴奋性下降呼吸动度减低呼吸频率下降- 容许性低血氧，PaO2 60-80mmHg, SaO2 88-94%,高浓度氧的影响,误区：II型呼吸衰竭血氧饱和度越

32、高患者越安全,临床上，往往给予COPD患者较高浓度的氧气，使氧饱和度高于95%维持最适氧合而不是最佳氧合方是我们的治疗目标血氧维持在85%以上可以接受,无创通气治疗因急性2型呼衰而入院的COPD患者指南 British thoracic society, royal college of physicians, the intensive care society.10,2008.,成人患者急诊氧疗指南 British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Group. Thorax 2008;63(Suppl VI),男，82岁，“慢性咳嗽、

33、咳痰30年，活动后气促2年，加重1周”2016-4-11入院,入院ABG：pH 7.34, PaCO2 64.7mmHg, PaO2 48.5mmHg、SaO2 84.9%NPPV，IPAP/EPAP15/5 cmH2O, f12次/min，FiO2 35%1h后, pH 7.25, PaCO2 79.0mmHg, PaO2 108.0mmHg, SaO2 97.5%IPAP/EPAP18/5，FiO2 25-21%，f 16次/min2h, pH 7.40, PaCO2 56.4mmHg, 69.6mmHg, SaO2 94.3%。,漏气,漏气的危害,漏气会引起患者不适，如果漏气吹向眼睛，则

34、会刺激眼睛；如果气温低时，漏气吹拂面部，则可能引起感冒或头痛。患者不适容易引起胃肠胀气或加重胃肠胀气。胃肠胀气通常是由患者不自主吞咽引起，患者不适会诱发不自主吞咽大量漏气使呼吸机性能明显下降，导致不同步（如触发延迟，自动触发或无效触发），甚至使压力成为无效设定，这些都会导致无创通气效率下降，甚至无效。所以防止漏气对无创通气成功与否以及患者是否舒适至关重要大量漏气可以造成口鼻干燥，甚至是痰液粘结大量漏气可以明显稀释导入的氧，可能导致氧饱和度下降,漏气如何应对,检查管路及连接合适面罩固定选用漏气补偿好的呼吸机选用其他呼吸支持方式,漏气算法 - Vsync,通过提升流速，补偿漏气设备的漏气补偿能力提

35、升，能保证更高漏气的同步性（200L/min)最新设备在出现自动触发后，可恢复同步性自动触发演示,Stellar呼吸机,Stellar呼吸机非故意漏气60L/MIN时的人机同步性,误区：加大面罩漏气降CO2,控制漏气对患者舒适度以及无创通气疗效至关重要，除了有意漏气（intended leak-排气阀正常漏气）外，其它漏气都应该尽可能避免或减少，尤其是面罩和患者面部接触处的漏气通常，有意漏气就足以让患者呼出的废气及时从面罩内充分排出，而不会发生重复呼吸现实情况是，很多临床医务人员为了避免重复呼吸有意增加漏气量，甚至在面罩上人为开孔或者认为漏气多少无关紧要，而任由大量漏气存在（如面罩破旧，佩戴不

36、佳或管路漏气）。漏气有很多危害可以直接导致无创通气治疗失败,口鼻面罩及漏气孔,平台型呼气阀,测压/取样孔,鼻饲孔,面罩漏气阀漏气量和压力的关系,：SOMMOplus (Weinmann, Hamburg, Germany)； ：Comfort Full (Respironics, Nantes, France)；：Mirage Activa Large (ResMed, Saint Priest, France)；：IQ 50293 (Breas, Saint Priest, France)；：Flexifit 407 (Fisher & Paykel, Villebon-s/Yvette,

37、France)；：Ultra Mirage Full Face (ResMed, Saint Priest, France)；：Ultra Mirage (ResMed, Saint Priest, France)；：Profile Lite (Respironics, Nantes, France)；：Flexifit 432 (Fisher & Paykel, Villebon-s/Yvette, France)；： JOYCE Full Face (Weinmann, Hamburg, Germany)。,Effect of manufacturer-inserted mask leak

38、s on ventilator performance,Eur Respir J 2010; 35: 627636,多大有意漏气可以避免重复呼吸？,国外有专门研究证实只要漏气量超过22升/分就可以避免重复呼吸实际上通过推算基本上就可以确定可以避免重复呼吸的漏气量。Vt除以呼吸时间就可以计算出可避免重复呼吸的有意漏气量（即排气阀排气量）， 22升/分相当于370 mL/s另外，由于无创通气时很难做到一点非有意漏气（特别面罩和患者面部之间的漏气） 都没有，实际漏气量通常都超过22升/分。从上图看出在4cmH2O压力时，大部分面罩漏气量都在20升/分以上，所以根本就不用担心会出现重复呼吸,PS 与

39、VT,吸气相正压是决定通气量的主要因素之一(PS=IPAP-EPAP)/ 肺力学/吸气努力呼气相正压的作用,正压通气的治疗作用,提供压力支持，大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力为了获得更好的人机械协调性，初始值10-12 cmH2O ？经过5-20分钟逐步增加至合适的水平最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气,吸气相气道正压（IPAP）,误区：按有创机的潮气量标准使用无创,与有创机显著不同的是：无创机是经过鼻/面罩给患者供气。随着压力的高低变化，面罩、口腔、呼吸道软组织都会产生膨胀-收缩现象。产生的空间差值，会被机器计算到“潮气量”里，这些没有进入患者肺

40、里的“潮气量” 称为“假潮气量”。正确方法：目前缺乏对“假潮气量” 的估算研究。使用无创时，可在 传统计算潮气量基础上增加10%-20% 的“假潮气量”为参照值，重点观察患者的改善情况。 另外，经模拟肺测试发现，不同无创机的潮气量准确度差异很大，且在漏气时都会产生更大误差，因此机器显示的潮气量仅可作为参考,误区：患者上机后，首先关注是否“舒服”,任何人带上面罩呼吸都不会感觉 舒服。能使患者感觉舒服的实质 是病情的好转。正确方法：参照呼吸波形，调 节压力等参数。短期可观察患者 的呼吸是否减慢、稳定以及患者 的SpO2。1小时左右检查患者血 气 调节合适后20分钟左右，随着患 者呼吸代谢的好转，患

41、者会有“相对舒服”的感受,误区：高压力导致患者不耐受,真正导致患者不耐受呼吸机的原因可能是： 1、机器同步性不好，导致患者呼吸更费力 2、漏气量过大，使面罩内风流速大，导致患者反映“风太大”； 3、压差严重不足，机器没能有效辅助患者呼吸，患者仍感觉“闷”。正确方法：除正常排气外，要尽量避免漏气。足够的压力差是有效辅助患者呼吸的关键。过高压力可能会导致患者不耐受，但过低压力也是患者不耐受的原因。现实情况是，不少临床应用的压力往往偏低，如吸气压12-13，甚至10cmH2O，通常压力差只有8-9，甚至更低。这么低的压力差不能给与足够的通气支持，呼衰不能很快缓解，患者有可能感觉憋闷，出现不耐受。要给

42、与充分的通气支持，至少压力差应该在10cmH2O以上。压力差低潮气量小，二氧化碳就不能明显下降。而且压力差小时，患者得不到呼吸机的用力支持，自身就必须用力呼吸以维持必要的通气；如果患者不能维持有力的自主呼吸，患者就只能依靠呼吸机的支持而此时呼吸机支持又不够，结果必然是呼衰不缓解或加重。要给予充分的通气支持，压力差应该在10cmH2O以上。当然压力已经足够，就没有必要进一步增高，太高的压力也可能引起问题，如胃肠胀气或胃肠胀气加剧以及漏气量增加等。,上机期间的问题-低潮气量,有效的IPAP-EPAP的差值是决定有效潮气量的关键，II型呼吸衰竭一般来说差值应在10cmH2O以上要注意漏气问题呼吸机的

43、性能问题：触发延迟、无效触发、误触发,上机期间的问题-低潮气量,监测呼出气潮气量、漏气量非常关键吸气触发灵敏度和压力上升时间设置AECOPD患者吸气触发灵敏度设置不要过于敏感，吸气压力上升时间要快ALI/ARDS吸气触发灵敏度设置要较为敏感，吸气压力上升时间根据患者具体情况进行设置要注意呼气触发灵敏度的设置AECOPD患者呼气触发灵敏度设置要敏感，尽快转为呼气相ALI/ARDS吸气触发灵敏度设置在较低水平，适当延长吸气时间,人机同步,呼吸机高-低压转换与 患者吸-呼气同步患者吸气功耗最低获得最适吸气辅助,人机同步正压通气取得良好疗效的关键,患者方面因素呼吸系统阻力 特别是气道阻力呼吸机方面吸气

44、触发压力上升时间 （峰流速）呼气触发（切换点）,影响人机同步的主要因素,Chest 2009;135;669-677.,RESMED-Stellar呼吸机,飞利浦伟康V60,RESMED-VAPS III 呼吸机,吸气触发 (Trigger),自主触发(双重）流速触发 2,4,6,8,10压力触发时间触发 备用频率（T, S/T)：BPM， F，Fmini I：E窒息时间,触发灵敏度的必要性呼吸机自动触发、无效触发吸气做功增加无创的触发 (吸气-压力降低，呼气-压力增加）R = P/F阻力：故意漏气 （面罩识别）非故意漏气吸气信号：流速、压力、图形,触发灵敏度,自动触发,在无创通气中最主要原因

45、是由于高漏气时出现,自动触发引起的人-机不协调,压力未能有效转换成流速,呼吸频率增快呼气末流速曲线未回基线产生PEEPi,流速,压力,上机反而更不好“不耐受”的原因之一？,中华结核和呼吸杂志.2008,31:116-9.,无效触发,Trigger - 人机同步具有相对性,肌肉收缩神经冲动NAVA,神经调节辅助通气,触发功能完善,触发延迟（Td） ：吸气开始和开始升压之间所需要的时间60ms(电磁阀，stellar, flexo）vs.涡轮-100m s-200ms A30-A40吸气压力时间乘积（PTPt）：吸气开始到回复到大气压或设定呼气末正压（PEEP）之间的压力时间曲线下的面积。,触发延

46、迟,触发功能完善,触发送气后压力达到目标压力的速度 压力上升的时间（Rise time），通常为0.090.1s压力上升的斜率 （Slope），档位对应相应的压力上升时间不同疾病设置的区别阻塞性：快0.1限制性：相对慢0.2-0.3,压力上升时间,t,Rise Time,Slope,压力上升时间与人机协调,Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and ApplicationDean R Hess PhD RRT FAARC，RESPIRATORY CARE AUGUST 2006 VOL 51 NO 8,压力上升时

47、间逐渐缩短(0.5s-0.1s),流 速,气道压力,食道内压,潮 气 量,面罩,无排气孔面罩有排气孔面罩 排气孔位置,分类,排CO2最好的一款面罩,RESMED超级梦幻全脸面罩,其他,协助患者摆好体位，选择好给氧的通路选择适合患者脸型的罩，将罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持罩，用头带将罩固定调整好罩的位置和同定带的松紧度，要求头带下可插入1或2根手指，使之佩戴舒适，漏气量最小对于自理能力较强的患者，应鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法,125,NPPV实施及相关问题,NPPV临床应用专家共识. 中华结核和呼吸杂志. 2009; 32(2): 86-98,面罩的连接方法：,过度降低呼气压（EPAP）升CO2,呼气压过低，会增加患者的重复呼吸量。患者呼出的CO2，会因EPAP过低，大量留在面罩及管路里，吸气时又会被重复吸入。同时过低的EPAP不利于克服患者内源PEEP，一般EPAP设置为4-6cmH2O较好。正确方法： 1、维持一定水平的呼气压力（EPAP），使患者呼出的CO2 更多的从排气孔挤出； 2、加大压差（提高吸气压），以提高气体代谢量（即加大机器的辅助呼吸做功）,提高肺泡有效通气量，可有效排出CO2,