1、申请年度 受理编号(以上各项由光明区工业和信息化局填写)深圳市光明区经济发展专项资金转型升级资助申请表项目名称： 单位名称（盖章）： 法定代表人（签名）： 手机： 联系人： 联系电话： 手机： 单位地址： 单位网址： 电子邮箱： 传真： 填报时间： 年 月 日深圳市光明区工业和信息化局填表声明与保证本单位在填写本申请书之前，已经完全了解相关规定：深圳市光明新区经济发展专项资金管理办法和深圳市光明新区经济发展专项资金会展资助实施细则，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证：（一）本申请资料仅为向光明区工业和信息化局申请资助的目的而提交，本单位清楚所有提交的材料均需提供至专家评审环节，
2、并且不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。（二）本单位提交的申请资料真实、准确和完成。本单位同意，光明区工业和信息化局有权采取任何合法方式核实申请材料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供或者对表格填写不完全，申请书将自动作废，本次申请无效，同时将依据相关规定进行处罚。如因虚假填写或不完整填写行为而导致光明区工业和信息化局或本单位产生任何纠纷或者损失的，本单位将依法承担相应责任。（三）本单位清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与评审的专家公开。光明区工业和信息化局可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。光明区工业和信息化局在履行了
3、必要的注意义务后，仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的，光明区工业和信息化局对由此导致的后果不承担任何形式的责任。法定代表人签字： 单位（盖章）：年 月 日本申请所附材料清单附件名称（在已附材料前的口里打勾） 数量 是否需验原 件 是否必备材 料口 1、申请表 否 是口 2、法人代表身份证（复印件） 否 是口 3、营业执照复印件（科研机构、事业单位除外） 是 是口 4、园区自有物业房地产权证 是 是口 5、申报日近 3 个月由税务部门开具的单位上年度完税证明复印件 是 是口 6、企业上年度的年度审计报告及最近一个月的会计报表 是 是口 7、园区建设或改造方案及改造前后照片（申请租金补贴还需提供
4、淘汰低端企业名单） 否 是口 8、申请综合整治类项目资助还需提供有资质的审计机构提供的园区建设或改造实际投资额审计报告复印件； 是 是口9、申请租金补贴的还需提供租赁方与业主签订的经房屋租赁主管机关备案的租赁合同复印件，业主提前解除租赁合同的合同复印件，解除合同前一月的房租支付费用凭证复印件。是 是口 10、申请示范基地项目资助的还需提供获奖证书或其他证明材料复印件 是 是口 11、企业信用信息资料（通过深圳信用网打印） 否 是注：此表一式一份（建议双面印制，连同附件装订成册） 、电子文档一并报光明区工业和信息化局产业发展科；请另准备 6 份上述材料以备专家评审时用。一、承担单位基本情况单位名
5、称 法人代码营业执照注册号 国税登记证号 地税登记证号单位成立时间 股份公司成立方式单位类别（国有、私营、股份制、合资、独资、其它）基本开户银行 帐号 贷款证号码企业注册资本（万元、万美元） 其中：中资 外资实收资本（万元、万美元）其中：中资 外资经营方式 1研究 2.开发 3.生产 4.销售 5.咨询经营范围（按营业执照）序号 主要股东名称 股东出资额（万元） 出资形式 所占股份比例 （）企业特性认定的国家级高新技术企业 认定的市级高新技术企业 认定的自主创新型龙头企业 认定的软件企业 留学人员企 认定的民营领军企业 孵化器企业 其它单位专业资质 IS9000 IS14000 TS16949
6、 OHSAS1B 01 HADCP GMP TI9000 SA8000 ISO13485 QS9000 CMM 系统集成认证 其它(请注明)近两年安全生产状况 无重大安全生产事故 有重大安全生产事故近三年曾获光明区政府资助的情况项目名称 资助部门 资助时间 资助金额 项目验收 情况 验收时间 资助形式借款偿还情况还款时间近两年银行贷款总额 万元 余额 万元 到期还款额 万元园区认定情况（国家、省、市级产业基地或特色产业园区等）二 、 单 位 近 三 年 财 务 状 况 时 间 指 标前 年 （ 2017年 ）审计 未审计上 一 年 度 （ 2018年 ）审计 未审计本 年 度 （ 2019年
7、）审计 未审计总 产 值总 销 售 额净 利 润纳 税 总 额企 业 所 得 税增 值 税营 业 税个 人 所 得 税其中其 他 税研 发 支 出 费 用总 支 出创 汇 总 额 （ 万 美 元 ）固 定 资 产 原 值总 资 产总 负 债净 资 产三、工业区改造提升情况项目名称项目地址改造期(月) 占地面积 原有建筑面积 改造后建筑面积平方米 平方米 平方米实际建设或改造费用万元改造后产业定位及方式旧工业区改造信息是否已纳入深圳市城市更新单元规划制定计划序号 企业名称 每月租金 园区租金损失淘汰企业名单旧工业区改造项目情况简述企业负责人： （ 签字并加盖单位公章）填表日期：四、申请光明区经济发展资金数额佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 申请资助金额￥ 申请单位意见：法人代表（签字）：申请人（签字）： （单位盖章）年 月 日
