1、疑难病例讨论河北工程大学附属医院骨一科病例资料 患者张风英，女， 65岁 主 诉 ：摔倒至左肩疼痛、活动受限，左面部开放伤 3小时。 现病史 ：患者诉于 3小时前，端东西行走时不慎滑倒，伤及左肩部、左面部，当即觉左肩部剧烈疼痛，活动受限，并左面部形成开放性创口，急诊前来我院，于急诊经整形科会诊处理左面部开放伤后，拍片提示存在 “ 左肱骨大结节及外科颈骨折 ” ，为进一步诊治入院。 自受伤以来，患者未诉有意识不清、呼吸困难、恶心、呕吐、胸腹部疼痛等症，受伤时间短，暂无饮食、睡眠及大小便方面异常情况。 既往史 ：既往患高血压病十余年，目前服用苯磺酸氨氯地平 5mg每日 1次，否认糖尿病病史；否认肝
2、炎、结核、伤寒等传染病病史；否认手术、其他外伤及输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史不详，系统回顾无特殊。 个人史 ：生于原籍，年幼时到峰峰，退休后来邯郸居住，未到过疫区及牧区。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无性病、冶游史。 婚育史 ：适龄初婚，育有 1子，爱人约 40岁患 “ 肺癌 ” 去世， 46岁再婚，爱人体健。 月经及生育史： 月经初潮 15岁、经期 3-5天、周期 28-30天、闭经年龄 50岁；白带无异常。 1-0-0-1。 家族史 ：父约 60岁去世，曾患 “ 矽肺 ” ；母尚在，患有 “ 糖尿病 ” ；无肝炎、结核等传染性疾病，无血友病、肿瘤等
3、遗传性疾病家族史。家族中无类似疾病患者。 体 格 检 查 T 36.7 P 76 次 /分 R 18 次 /分 BP 170/89 mmHg 一般情况 ：发育正常，营养中等，正力体型，急性病容，表情痛苦，受限体位，神志清楚，言语流利，查体合作。 皮肤及粘膜 ：全身皮肤、粘膜无黄染。 淋巴结 ：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官 ：头颅：无畸形，左面颊部有已缝合的开放性创口长约 2cm，外用无菌纱布包扎。眼：眼睑无水肿 ,结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明无混浊，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常。口腔：口唇无发绀、苍白，口角无偏斜，咽无充血，伸舌居中，扁桃体无肿大。 颈部 ：颈
4、部两侧对称，颈动脉搏动正常，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性；颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。 胸部 ：胸廓无畸形，双侧乳房对称，未触及肿块。 肺脏 ：两侧呼吸动度一致；触觉语颤均等，无增强或减弱；双肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第 肋间；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。 心脏 ：心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心尖搏动最强点位于左侧第 肋间锁骨中线内 0.5cm；未触及震颤，未触及心包摩擦感；叩诊心界不大；心率 76次 /分，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音及心包叩击音。 血管 ：周围血管征阴性。 腹部 ：腹部平坦，无陈旧手术瘢痕，无腹壁静
5、脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。柔软，无压痛及肌紧张，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。腹部呈鼓音，移动性浊音阴性，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常存在，无气过水声及血管杂音。 直肠肛门及外生器官 ：直肠、肛门及外生殖器未见异常。 脊柱及四肢 ：脊柱四肢见专科情况。 神经系统 ：左上肢因肩部疼痛查体受限，其他肢体肌力 级，肌张力正常，右侧肱二、肱三头肌腱、双侧跟、膝腱反射正常存在， Kernig氏征、双侧 Hoffmann征、 Babinski征均阴性。 专 科 情 况 脊柱未见明显侧弯后突畸形，各椎体无叩痛、棘突无压痛，颈部及腰部活动度未见明显异常。左肩部皮肤完整，局部软组织肿胀，未见明显瘀点、瘀斑，左肱骨近端疼痛、肩关节活动受限，左肘部以远活动尚好，桡尺动脉搏动正常，手指活动自如，末梢血运及感觉无明显异常。其他肢体未见明显异常。 辅 助 检 查 我院 CR报 告：左侧肱 骨 近端 骨折 。
