1、 湛江 市科技企业孵化器认定 申 报 书 孵化器名称： 申报单位（盖章）： 法定代表人（签 字 ）： 联 系 人： 联系电话： 推荐单位： 填报日期： 湛江 市科学技术局 二一五年制 填 报 说 明 1申报书所列内容都要据实填写， 表达要明确、严谨，字迹要清楚易辨，外来语要同时用原文和中文表达。 2申报书中未列但需说明的内容可加附页，相关技术文献、证明文件等材料应作为附件一同上报。 3 申报书 填写内容必须打印填入，一律使用 A4 纸，按顺序 单独 装订成册，并标明页码，对于篇幅不够的栏目可以自行加页 ， 申报书需报送书面材料一式 五份并附电子文档。 4所有申报材料恕不退还，请注意留底。 1
2、一、 科技企业孵化器 基 本 信息 表 孵化器名称 申报 单位 孵化器 地址 孵化器性质 事业 法人 企业 法人 民办非企业法人 其他 孵化器类别 综合 专业 注册时间 注册资本 法定代表人 联 系 人 固定电话 移动电话 电子信箱 传真 邮政编码 网址 计划总投资 （万元） 已投入（万元） 可自主支配孵化场地产权情况 自有物业 租用物业 其他 可自主支配孵化场 地 使 用 面 积（平方米） 在孵企业 可 使用场地面积 场地占比 公共服务 场地面积 场地占比 办公用 场地面积 场地占比 管理人员总数 管理人员中具有大专以上学历的数量 管理人员中具有大专以上学历的比例 可容纳入孵企业数 在孵企业
3、总数 种子资金或孵化资金额 （万元） 2 二、科技企业孵化器工作人员 列 表 序号 姓 名 性别 年龄 职务职称 专业 学 历 3 三、 科技企业 孵化器 建设 情况 表 1、孵化器 总体 概述 （含基础设施及功能介绍） 4 2、孵化器的运行机制 介绍（包括组织机构、管理制度、管理团队和领导班子等 ；管理制度包括财务管理制度，种子资金管理制度等 ） 5 3、 服务模式介绍，以及孵化器（包括有合作的其他中介服务机构）为在孵企业提供的服务内容介绍 6 4、 专业孵化器专业技术领域公共平台 /中试平台、专业化技术服务体系建设情况（仅专业孵化器需填） 7 5、 下一阶段的发展思路、目标及措施 8 四、科技企业孵化器在孵企业清单一览表 序号 在孵企业名称 成立时间 入驻 时间 是否纳入“引进高层次人才计划” 主营项目（或产品）所属领域 备注
