狼疮肾患者业务查房.ppt

1、狼疮肾患者-护理查房,刘玲洁 2017-11-30,主要内容,病史简介护理体检诊疗计划主要护理诊断、目标及措施科室讨论及相关知识完善,基本资料,39床李某某性别：男女性；17岁因“反复水肿、乏力2年余，皮肤瘀点4月。”,病情简介,因“反复水肿、乏力2年余，皮肤瘀点4月。”入院。2011年7月在济南军区总医院行肾活检术 病理示:狼疮性肾炎IV型-G（A），先后给予糖皮质激素、环磷酞胺、咪睉立宾片等药物免疫抑制及对症支持治疗。定期监测血常规、尿常规、肝功、肾功等指标，未见明显异常。4月前出现双下肢水肿、皮肤瘀点，3月前入院后给予糖皮质激素冲击+环磷酞胺治疗，病情好转后出院，出院后偶有咳嗽、咳白粘痰

2、，痰中带血丝，皮肤瘀点逐渐增多，2014.03.02给予利妥昔单抗100mgivdripqw两次。2014.3.18给予轻氯哇200mgBID口服，甲强龙40mgivQD，利妥昔单抗静滴过程中出现过敏反应，停用。,。,入院查体：四肢及背部、腹部可见大量紫色瘀点，背部部分瘀点融合成片，无皮下结节，无肿块。24小时尿量2000ml左右，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率85次/分，律齐。腹平软，双肾区无叩击痛。移动性浊（+），肠鸣音正常。双下肢轻度水肿。血细胞分析：红细胞计数3.601012/L，血红蛋白107.0g/L，红细胞压积0.337，血小板计数4109/L，尿常规检查加沉渣：尿蛋白+1，

3、尿潜血+3，红细胞1467/ul，血糖+肾功+肝功+血脂：谷丙转氨酶20.3U/L，谷草转氨酶10.9U/L，总蛋白50.4g/L,白蛋白31.7g/L，球蛋白18.7g/L，尿素9.0mmol/L，肌酐67.6umol/L，甲功三项：游离三碘甲状腺原氨酸3.58pmol/L，游离甲状腺素16.38pmol/L。,初步诊断及诊疗计划,转入诊断：1.重症肌无力；2.脑梗死后遗症；3.肺部感染；4。高血压病2级诊疗计划：1.监测生命体征；2.免疫球蛋白冲击治疗患者咳嗽、排痰能力差，双肺可闻及湿性啰音，故经验性选用二线抗生素头孢米诺钠抗感染治疗；3.保持呼吸道通畅，必要时行气管插管机械通气。,护理体

4、检,1、生命体征：体温 ， 脉搏 次/分 ，呼吸 次/分 ，血压 mmHg.2、视、听、扣、触（头部、颈部、胸腹部、下肢，背部），观察患者肌力及肌张力状况,护理诊断,清理呼吸道低效：与咳嗽，咳痰无力有关营养缺乏：与吞咽困难，摄入量过少有关沟通有障碍：与病情进展致言语不清有关 焦虑、恐惧：与环境改变有关 有感染的危险活动无耐力：与肌无力有关 有受伤的可能： 与肌无力有关有跌倒的危险：潜在并发症：有发生呼吸衰竭的可能潜在并发症：肌无力危象,主要护理诊断、目标及护理措施,一、清理呼吸道低效：与咳嗽，咳痰无力有关 12-23护理目标:患者呼吸道通畅，血氧正常护理措施：给予半卧位，床头抬高30-45。严

5、密观察患者咳嗽咳痰情况，多拍背，指导患者正确咳痰，指导患者尽量将痰液咳出再选用质地柔软的吸痰管将痰液吸出，尽量减少患者的难受情况，以便患者能够更好地配合。吸痰时严格执行无菌操作，观察痰液的颜色、性状、量，并及时送检痰标本。遵医嘱进行雾化吸入以稀释痰液。密切观察患者有无气促，呼吸困难，口唇发绀，甲床紫绀等缺氧现象,血氧饱和度、血气分析结果，必要时气管插管，机械通气。心理护理，安慰患者缓解其紧张情绪效果评价：患者于12-25号出院,主要护理诊断、目标及护理措施,二、营养缺乏：低于机体需要量 与吞咽困难，摄入量过少和精神压抑，影响食欲有关 12-23护理目标：患者住院期间营养得到满足 护理措施：选择

6、容易吞咽的流质、半流质患者偏爱的食物，避免辛辣酸咸等刺激性食物；进食时取坐位，协助患者进食时速度应适中，能够使患者能够慢慢吞咽，避免出现呛咳。每次进食不宜过量，避免胃部过度饱满引起患者的不适；必要时遵医嘱留置胃管，进行肠内营养治疗，保证营养的摄入；加强静脉补充水电解质，避免电解质紊乱。效果评价：患者于12-25号出院,主要护理诊断、目标及护理措施,三、沟通有障碍：与病情进展言语不清有关 12-23护理目标：能鼓励病人进行有效沟通护理措施：与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧张或急躁。使用一些相应的提示物或使用询问的方式及肢体语言使患者能够有效的进行倾诉自身感觉

7、，给患者安全感，也可以安抚患者的情绪效果评价：患者于12-25号出院,主要护理诊断、目标及护理措施,四、焦虑、恐惧：与环境改变有关 12-23护理目标：病人的焦虑、恐惧感减轻，能积极配合治疗护理措施：进行护理操作详细向患者进行解释，使患者对自身情况有初步的了解避免对自身疾病的不了解产生不好的联想；和患者进行交流时保持足够的耐心，也可以与患者进行聊天增加患者对医护人员的熟悉感及自身的安全感；与家属进行沟通，让家属参与缓解患者的恐惧心情；减少对病人感觉的刺激。如：保持环境的安静、减少噪声、夜间灯光、疼痛等刺激效果评价：患者于12-25号出院,主要护理诊断、目标及护理措施,五、有感染的危险 12-2

8、3护理目标：未发生感染或感觉得到有效的控制护理措施；进行操作时严格执行无菌操作；密切观察体温变化；做好基础护理；保持病室空气流通，温湿度适宜；遵医嘱使用抗生素抗感染护理评价：患者于12-25号出院,主要护理诊断、目标及护理措施,六、活动无耐力：与肌无力及营养摄入不足有关 12-23护理目标：患者活动耐力 有所增加护理措施：积极配合医生进行原发病的治疗；尽量鼓励患者多进食或使用鼻饲增加营养的摄入；尽量鼓励患者进行活动同时注意以防患者跌倒受伤；鼓励病人充分卧床休息；将病人经常使用的日常生活用品(如： 卫生纸放在病人容易拿取的地方；根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗效果评价：患者

9、于12-25号出院,主要护理诊断、目标及护理措施,七、有受伤的可能： 与肌无力有关 12-23护理目标：患者未受伤护理措施：患者进行床边活动时应搀扶好患者，指导患者扶住护栏，告知患者勿单独下床。保持地面干燥无水渍。对任何对患者有危险的物品应远离患者能接触的地方；效果评价：患者于12-25号出院,主要护理诊断、目标及护理措施,八、有跌倒的危险 12-23护理目标：患者未发生跌倒护理措施：详见跌倒评估单效果评价：患者未发生跌倒，于25号出院,主要护理诊断、目标及护理措施,九、潜在并发症：有发生呼吸衰竭的可能 12-23护理目标：患者住院期间未发生呼吸衰竭护理措施：密切观察患者的生命体症、呼吸、氧饱

10、和度的变化，及时吸痰保持呼吸道的通畅，监测血气分析的变化。效果评价：患者未出现呼吸衰竭，患者于12-25号出院,主要护理诊断、目标及护理措施,十、潜在并发症：肌无力危象 12-23护理目标：患者无肌无力危象发生护理措施： 给予高热量、高维生素饮食；观察生命体症，肌无力症状，认真听取病人主诉，如有异常及时报告医生效果评价：患者未出现肌无力危象,疾病相关知识,重症肌无力（mysasthenia gravis,MG）是累及神经-肌肉接头处突触膜上乙酰胆碱受体的，主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与的自身免疫性疾病。MG在一般人群中年发病率为8/10万20/10万，患病率约为50/10万

11、。 临床上表现为部分或全身骨骼肌无力或易疲劳，活动后症状加重，经休息症状缓解。,疾病相关知识,临床上表现： 眼睑下垂、复视、斜视，表情肌和咀嚼肌无力, 表现为表情淡漠、不能鼓腮吹气等。,疾病相 关知识,肌力的分级： 0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】 级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】 级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】,科室讨论及相关知识的完善,补充：,