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医疗器械经营企业跨行政区域设置库房 报备表（样表） 备案编号： 企业名称 营业执照注册号 组织机构代码 成立日期 营业期限 注册资本（万元） 住 所 邮 编 人员情况 姓名 身份证号 职务 学历 职称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 库房负责人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 库房地址 联系人 联系电话 库房储存范围 库房情 况简述（包括人员情况、计算机管理系统情况、库房面积、环境控制、设施设备等） 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 该异地仓库经现场检查验收，符合规定要求，同意设置。 法定代表人（签字） （批证部门盖章） 年 月 日 报备部门意见 （报备部门盖章） 报备日期： 年 月 日 填表说明： 1.跨行政区域设置库房的经营企业应当于库房变更（增设）许可后，及时填写本表，向库房所在地设区市局或受其委托的县（市、区）局报备。 2.本表一式三份，经发证部门盖章、异地报备部门盖章后，经营企业、发证部门、异地报备部门各一份。
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