脑梗、心梗、肺梗的溶栓治疗.pptx

1、脑梗塞（2017 5 国家诊疗规范）,溶栓时间窗： 急性脑梗 3小时内 （ A） 3-4.5小时（ B）予rt-PA溶栓治疗。如没有条件（无rt-PA），6小时内亦可予尿激酶（ B）溶栓。,发病3小时内 rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应证1缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2症状出现3小时3年龄18岁4患者或家属签署知情同意书,禁忌证1近3个月有严重头颅外伤史或卒中史2可疑蛛网膜下腔出血3近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4既往有颅内出血5颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6近期有颅内或椎管内手术7血压升高：收缩压180 mmHg，或舒张压100 mmHg8活动性内出血9急性出血倾

2、向，包括血小板计数低于100109/L或其他情况1048 小时内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围上限）11已口服抗凝剂者INR1.7或PT15秒12目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；T或恰当的Xa 因子活性测定等）13血糖2.7 mmol/L14CT提示多脑叶梗死(低密度影1/3大脑半球范围）,下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）:1轻型卒中或症状快速改善的卒中2妊娠3痫性发作后出现的神经功能损害症状4近2周内有大型外科手术或严重外伤5近3周内有胃肠或泌尿系

3、统出血6近3个月内有心肌梗死史,发病3-4.5小时内 rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应症：1缺血性卒中导致的神经功能缺损 2症状持续34.5小时 3患者或家属签署知情同意书禁忌证 同前相对禁忌证在前基础上另行补充如下：1年龄80岁2严重卒中(NIHSS评分25分）3口服抗凝药(不考虑INR水平）4有糖尿病和缺血性卒中病史,发病 6 小时内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证适应证1.缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现6小时3.年龄1880岁4.意识清楚或嗜睡5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6.患者或家属签署知情同意书。禁忌证同前,静脉溶栓的使用方法：rtPA：0.9mg

4、/kg(最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注1小时，用药期间及用药24小时内应严密监护患者；尿激酶：100150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应严密监护患者,1患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2小时内，每15分钟进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30分钟1次，持续6小时；以后每小时1次直至治疗后24小时3如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查4如收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，应增加血压监测次数

5、，并给予降压药物5鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6溶栓24小时后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI,心梗（2016 急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗的合理用药指南） 发病 3 小时内的溶栓效果与经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 相似，且溶栓治疗快捷、简便、易行，故如不能于 120 分钟内完成 PCI，就应在 30 分钟内进行溶栓治疗。 同时应强调，溶栓只是 STEMI 再灌注治疗的开始而不是结束，溶栓后 3 24 小时内应及时转运至上级 PCI 医院行冠状动脉造影或 PCI，以进一步评价血管再通与心肌灌注水平，对溶栓开通血管效果欠佳的S

6、TEMI患者及时行PCI， 以期进一步确认、补救、完善和巩固 STEMI 再灌注治疗的效果,TIMI 危险评分系统（分）项目 病史 分值年龄 75 岁 3年龄 65 74 岁 2糖尿病或高血压或心绞痛 1检查 收缩压 100 mmHg 3心率 100 次 / 分 2Killip 分级级 2体重 67 kg 1前壁 ST 段抬高或左束支传导阻滞 1距离就诊时间 4 小时 1总分 16注 ：此值为欧美数据，国人推荐以 50 kg 计分,总分14分，0-3分低危，4-6分中危，7-14分高危,溶栓适应证及禁忌证筛查 溶栓适应证及禁忌证 溶栓适应证 严重的持续性胸痛发作 30 分钟，症状不缓解 相邻

7、2 个或 2 个以上导联 T 波增高增宽，ST-T 融合抬高 起病时间 12 小时，年龄 75 岁，无溶栓禁忌证者 患者年龄 75 岁，经慎重权衡缺血 / 出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗 发病时间已达 12 24 小时，仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST 段持续抬高者 患者和（或）家属同意签署知情同意书,溶栓禁忌证 既往有脑出血、出血性卒中或蛛网膜下腔出血史者。3 个月内有其他卒中或脑血管事件（包括短暂性脑缺血发作） 、已知颅内肿瘤、脑血管畸形者 怀疑有主动脉夹层动脉瘤、感染性心内膜炎，不能排除前述诊断者 4 周内有出血、外伤和内脏手术史（包括活体组织检查） ，或明确目前有活动性消

8、化道溃疡病患者 心肺复苏胸外按压持续 时间 10 分钟或有创伤性心肺复苏操作、2 周内进行过不能实施压迫止血的血管穿刺以及有外伤史者 3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤者 经扩容及使用血管活性药物无效的心源性休克或严重左心衰竭、肺水肿者 高血压病患者经积极降压治疗后，血压仍180/110 mmHg 者 心肌梗死发作前已使用抗凝药 （如华法林） 的患者，不建议行溶栓治疗 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者 严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者 妊娠期女性 患者和（或）家属不愿意签署知情同意书 医师认为其他不适合静脉溶栓的疾病及情况,简化版溶栓适应证（1）起病时间 12 小时

9、，年龄 75 岁者确立STEMI 诊断后，无禁忌证者应立即予以溶栓治疗。（2）患者年龄 75 岁，经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。（3）发病时间已达 12 24 小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST 段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。溶栓禁忌证（1）绝对禁忌证包括 ：既往任何时间脑出血病史 ； 脑血管结构异常（如动静脉畸形） ； 颅内恶性肿瘤（原发或转移） ； 3 个月内缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic att-ack，TIA）史 ； 可疑或确诊主动脉夹层 ； 活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮） ； 3 个月内的严重头部闭

10、合性创伤或面部创伤,溶栓药物 常规剂量 纤维蛋白特异性 抗原性及过敏反应 纤维蛋白原消耗 90 分钟再通率（%） TIMI 3 级血流（%）阿替普酶 90 分钟内不超过 100 mg 是 无 轻度 79 54尿激酶原 50 mg（30 分钟） 是 无 极少 85 60瑞替普酶 10 mU2，每次 2 分钟 是 无 中度 83 60替奈普酶 30 50 mg 是 无 极少 82 60尿激酶 150 万单位（30 分钟） 否 无 明显 53 28,溶栓必须在有效的抗凝抗栓基础上进行，确诊 STEMI 后应即刻肝素治疗 ： 静脉注射普通肝素 5000 U（60 80 U/kg） ， 继以 12 U/

11、（kgh）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT 或 ACT 至对照值的 1.5 2.0 倍（APTT 为50 70 秒） ，通常需维持 48 小时。,溶栓再通成功的临床评价指标包括 ：（1）溶栓后 60 90 分钟内抬高的 ST 段至少回落 50%。（2）cTn 峰值提前至发病 12 小时内，CK-MB酶峰值提前至 14 小时内。（3）溶栓后 2 小时内胸痛症状明显缓解。（4） 溶栓 后 2 3 小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压,在溶栓后应监测 ACT 或 APTT，并

12、根据 ACT 或APTT 继续应用肝素 12 U/（kgh）静脉滴注，维持 ACT 或 APTT 至对照值的 1.5 2.0 倍（APTT为 50 70 秒） ，通常需维持 48 小时左右。 48 小时后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前只有依诺肝素有临床应用证据与效果。依诺肝素用法 ： 年龄 75 岁，1 mg/kg皮下注射，每 12 小时 1 次，可使用 8 天 ； 75 岁者， 不用静脉负荷剂量， 直接 0.75 mg/kg 皮下注射，每 12 小时 1 次，可使用 8 天。无论年龄，肌酐清除率 30 ml/min 者，给予 1 mg/kg 皮下注射，每24 小

13、时 1 次。但仍需强调的是，在急性心肌梗死早期溶栓救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。,急性肺栓塞 中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）Wells评分 Wells 原始版 简化版 既往PE或DVT病史 1.5 1 心率100bpm 1.5 1 过去4周内有手术或制动史 1.5 1 咯血 1 1 肿瘤活动期 1 1 DVT临床表现 3 1 其他鉴别诊断的可能性低于PE 3 1 临床概率 三分类法（简化版不推荐三分类法）低 0-1 中 2-6 高 7 两分类法 PE可能性小 0-4 0-1 PE可能大 5 2,我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普

14、酶（rt-PA）两种。 （1）尿激酶： 2014年欧洲心脏病协会推荐方法为4：负荷量4400 IU/kg，静脉注射10 min，随后以4400 IU/kg/h持续静脉滴注1224 h；或者采用2h溶栓方案：300万IU持续静脉滴注2h。我国 “急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”采用的方案是UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注，总有效率为86.1%，无大出血发生，方案安全、有效和简便易行本指南建议我国尿激酶治疗急性PE的用法为: UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注。 （2）rt-PA：2014年欧洲心脏病协会推荐方法为：100mg，2h内静脉给予；或者按0.6 m

15、g/kg给药，静脉注射15min。目前我国大多数医院采用的方案是rt-PA 50-100mg 持续静脉滴注，无需负荷量。2010年朝阳医院王辰教授发表了我国VTE研究组rt-PA治疗急性PE的临床研究结果，共入选118例急性PE患者，其中65例采用半量（50mg）持续静脉滴注2h，53例采用全量（100mg）持续静脉滴注2h，结果显示半量rt-PA溶栓治疗PE与全量相比有效性相似且更安全，尤其体重 65kg的患者出血事件明显减少44。关于50mg和100mg两个剂量的疗效比较，目前尚无定论。 本指南推荐rt-PA用法：50100 mg持续静脉滴注2h，体重180 mm Hg)；（7）严重肝功能

16、不全；（8）感染性心内膜炎；（9）活动性溃疡。 值得注意的是，对于危及生命的高危PE患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症。,肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。PE溶栓治疗的目的主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。因此,在急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性PE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。,（1）溶栓前应行常规检查：血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判

17、断溶栓疗效。 （2）备血，并向家属交待病情，签署知情同意书。 （3）使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素，rt-PA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。 （4）使用rt-PA溶栓时，可在第一小时内泵入50 mg观察有无不良反应，如无则在第二小时内序贯泵入另外50 mg。在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。 （5）溶栓治疗结束后，应每24h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80 秒)时，开始规范的肝素治疗。常规使用普通肝素或低分子量肝素治疗。由于溶栓的出血风险，以及有时可能需要立即停用并逆转肝素的抗凝效应，推荐溶栓治疗后的数小时继续给予普通肝素，然后可切换成低分子量肝素或者磺达肝癸钠。如患者在溶栓开始前已接受低分子量肝素或磺达肝癸钠，则普通肝素输注应推迟至最近一剂低分子量肝素注射后12小时（每天2次给药），或最近一剂低分子肝素或磺达肝癸钠注射后24小时（每天1次给药）。,