1、 保健食品生产 许可 证 申请书 申 请 单 位 : (公 章 ) 地 址 ： 联 系 电 话： 申 请 日 期 ： 甘肃省食品药品监督管理局 制 申请单位 经济性质 单位地址 邮政编码 负 责 人 法人代表 联系人 联系电话 职工人数 管理人员数 应体检人数 车间面积 净化面积 净化级别 固定资产（万元） 原许可证号 申请许可项目： 申报材料及保密要求： 编 号 材 料 名 称 页 数 产品名称、批准文号及保健功能： 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自 年 月 日至 年 月 日 发证部门 审批 意见 审查意见 经办人 ： 年 月 日 审核意见 处室负责人 ： 年 月 日 审批意见 主
2、管局长 ： 年 月 日 局长 ： 年 月 日 发证机关核准许可项目： 发证机关（章） 年 月 日 保健食品生产 许可证编号 ： 有效期限：至 年 月 日 备注： 保健食品生产 许可证申请书填写说明 1、 本书由申请者填写后交 省 食品药品监督管理 局 。 2、本书填写要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、“申请许可项目”填写申请 生产的 范围和种类。 4、呈报申请书时， 具有自主生产条件的， 须提交下列材料： （ 1） 营业执照 复印件及法定代表人身份证复印件；新开办企业提供法定代表人、企业负责人资格证明复印件（董事会决议或任命文件）、身份证复印件以及工商行政部门出具的预
3、先核准证明复印件 （ 2）生产场所、场地证明文件（房屋 /土地产权证明，如租赁的并要提供租赁协议）及生产场所平面图复印件 （ 3）拟生产品种目录及其保健食品产品注册证复印件（含附件）、质量标准、标签说明书样稿 （ 4）拟生产剂型及品种的配方、生产工艺流程图及说明 （ 5）卫生防护设施、主要生产设备及性能资料 （ 6）实验室设置情况（检验仪器清单）及可检验项目说明 （ 7）生产管理、卫生管理及质量管理制度目录 （ 8）申请单位保健食品 GMP 审查合格证明 （ 9）从业人员名单 （ 10）原、辅料和包装材料名称、产地登记目录及卫生安全证明材料 （ 11）申报人不是法定代表人或负责人本人，应当提交
4、企业授权委托书原件和复印件各一份 （ 12）申请人对其申报资料真实性负责的声明，包括对申报资料作出如有虚假承担法律责任的承诺 （ 13）食品药品监督管理部门认为有必要提供的其他材料。 委托生产 的 ，需提交如下资料： （ 1） 委托方营业执照复印件 （ 2） 申报人不是法定代表人本人，应 当提交法人授权委托书及申报人身份证复印件 （ 3） 委托方生产经营场所的使用证明复印件（房屋 /土地产权证明或者租赁协议），委托方与产品经营相适应的仓储条件说明 （ 4） 委托方组织架构图、人员一览表、人员培训及体检合格证明 （ 5） 委托方 产品生产跟踪、验收交接、检验、入库、出库、销售、召回、投诉处理等质
5、量管理制度 （ 6） 拟委托生产 保健食品的批准证明文件 （含附件）、质量标准复印件及标签说明书样稿（应标明委托生产双方名称、地址以及保健食品生产或卫生许可证号） （ 7） 拟委托生产 保健食品的 产品配方、生产工艺流程图及生产工 艺说明 （ 8） 委托加工合同书 （合同条款中须明确委托方为第一质量责任人，并就原辅料的购进、验收、检验、贮存、使用以及成品出厂检验的责任做出明确规定）； （ 9） 受委托方的保健食品生产企业生产（卫生）许可证、保健食品 GMP 证书、营业执照复印件 （ 10） 申请人 对其申报资料真实性负责的声明，包括对申报资料作出如有虚假承担全部法律责任的承诺 （ 11） 有必要提供的其他资料 5、 本 申请书一式二份。
