腔镜甲状腺手术个案查房.ppt

1、,普外综合,2017年11月个案查房腔镜甲状腺手术的围手术期护理,病例介绍,阳性体征,护理问题,相关知识,CONTENS,目 录,病例介绍,床号：B1355姓名：陈颖性别：女年龄：28岁住院号：743984入院时间：2017-11-06诊断：右侧甲状腺肿物手术时间及方式：11月08日 全麻下行腔镜下右侧甲状腺次全切除术,B1355床，患者陈颖，女，28岁，患者于2017-11-06 因“发现颈前部肿块6月余”至我院就诊，门诊拟“右侧甲状腺肿物”收住我科。予完善术前常规检查、准备，于2017-11-08在全麻下行“腔镜下右侧甲状腺次全切除术”，术后予一级护理、病重、半流、吸氧、心电监护，胸壁伤口

2、敷料干燥，予砂袋压迫伤口，接切口负压引流一根，引出液色为淡红色液体。术后用药予止血（卡络磺纳）、止吐（丁悦）、营养支持（复合磷酸氢钾、力时、氯化钾等）等治疗。 患者Braden评分14分，跌倒/坠床高危因素评分3分，Barthel指数总分30分，导管滑脱高危因素评分6分，疼痛评分3分。,病例介绍,病例介绍,2017-11-09 停吸氧及伤口砂袋压迫。11-15 停切口负压引流一根。11-16 患者出院。现术后第27天，出院后已电话回访，患者神志清，精神好，呼吸平稳，发音正常，无吞咽困难及呛咳，胸前部伤口愈合好。2017-11-16 08:00 T:36.9,P:76次/分，R:18次/分，BP

3、:134/76mmHg，Braden评分20分，跌倒/坠床危险因素评分0分，Barthel指数总分95分。,病例介绍,既往史：否认结核、肝炎等传染病史，否认地方病史，否认药物过敏史，否认职业病史，否认手术史，否认外伤史。个人史：生于江苏省宜兴市，久居原籍，无疫区接触史，无吸烟饮酒嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认婚外性行为，无下疳、淋病、梅毒史。婚育史：已婚已育，配偶体健。家族史：家族中无类似患者。家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无家族性遗传性疾病。,PART TWO,阳性体征,辅助检查阳性体征,阳性体征,11-06 门诊B超示：甲状腺右叶混合性结节，囊性为主（为3*2*2的

4、肿块）术后：11-08病理：右侧甲状腺腺瘤囊性变，囊壁内侧乳头增生活跃。11-09 红细胞3.76（3.8-5.1） 葡萄糖3.72（4.16-6.44） 钙2.16（2.2-2.55） 甲状腺素9.81（6.09-12.23）虽然此检查不是阳性指标，但是是判断甲状腺情况的特有指标。,PART THREE,术前护理诊断,护理问题,术后护理诊断,术前护理诊断,焦虑,知识缺乏,一、2017-11-07 10:00 焦虑：与环境改变，不了解疾病相关知识，担心术后预后有关。护理目标：患者焦虑有所减轻，能配合手术。护理措施：1、热情接待患者，介绍病区环境、床位医生、责任护士、护士长，消除其陌生感。2、评

5、估患者焦虑程度，倾听患者主诉。3、向患者及家属介绍疾病相关知识。4、由于患者强烈要求腔镜手术，向其讲解手术的安全性，协助好医生做好与患者沟通的情况。护理评价：2017-11-08 08:00患者焦虑减轻，能配合手术。,上一页,二、2017-11-07 10:00 知识缺乏：缺乏疾病相关知识。护理目标：患者掌握相关疾病知识。护理措施：1、评估患者的学习能力和影响学习的因素。2、向患者介绍疾病、手术、麻醉的相关知识。3、完善术前准备，加强术前宣教。护理评价：2017-11-08 08:00患者基本了解相关知识，能配合手术。,术后护理诊断,1.疼痛,2.清理呼吸道低效,3.引流失效的可能,6.知识缺

6、乏,下一页,5.舒适度的改变,4.潜在并发症,、2017-11-08 16:00 疼痛 ：与手术创伤有关。护理目标：患者诉疼痛减轻或无疼痛。护理措施：1、评估疼痛程度，告知疼痛原因，做好心理护理。2、协助患者取舒适体位，血压平稳改为半卧位。3、妥善固定引流管，避免引流管牵拉所引起的疼痛。 4、告知患者术后尽量减少交谈，保证声带休息，以减少伤口疼痛。护理评价：2017-11-11 08:00患者诉疼痛减轻。,二、2017-11-08 16:00 清理呼吸道低效的可能：与切口疼痛、咽喉部分泌物增多有关。 护理目标：患者有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸通畅。护理措施：1、保持病房室内合适的温湿度。2、

7、术后采取合适的体位。3、密切观察患者呼吸及血氧饱和度的情况。4、指导患者进行有效咳嗽、咳痰及深呼吸。5、床旁备吸引装置及气管切开包，必要时吸痰甚至行气管切开。护理评价：2017-11-15 14:00患者术后能自行咳嗽、咳痰，呼吸道通畅。,返回,三、2017-11-08 16:00 引流失效的可能：与翻身活动致引流管扭曲、折叠、受压、脱落有关。 护理目标：患者引流管在位期间引流通畅，维持负压。护理措施：1.妥善固定引流管。2.定时挤压引流管，保持引流通畅，防止管道折叠扭曲受压、滑脱。 3.保持有效负压，及时倾倒引流液，保持有效引流。4.观察并记录引流液的色、质、量，如有异常及时汇报医生，协助处

8、理5.做好引流管周围的皮肤护理，如有渗液及时汇报医生更换。护理评价：2017-11-16 08:00引流管在引流期间引流通畅，于11-15停负压引流。 返回,四、2017-11-08 16:00潜在并发症：出血、呼吸困难和窒息、喉返和（或）喉上神经损伤、手足麻木、皮下气肿、颈胸皮肤发紧不适等。护理目标：病人未发生并发症或发生并发症得到及时处理。护理措施：1、倾听患者的主诉，密切观察患者的生命体征、呼吸、发音、吞咽、口唇等情况。遵医嘱给予吸氧。2、观察皮肤、伤口敷料的情况及引流液的色、质、量，保持引流管通畅。密切观察各种电解质的指标。3、常规在病床旁放置无菌气管切开包和手套，以备急用。4、指导患

9、者有效咳嗽、咳痰。5、做好饮食指导，适当补钙，限制含磷较高的食物。6、指导患者术后1-3周开始逐步进行颈部功能锻炼及扩胸运动，防止疤痕收缩，预防颈胸皮肤发紧感。护理评价：2017-11-16 08:00 病人未发生并发症。,返回,五、2017-11-08 16:00 舒适度的改变 与术后切口疼痛、留置引流管以及术后治疗性体位有关。护理目标：患者能配合治疗，了解疾病相关知识。护理措施：1、加强病情观察，倾听患者主诉，有无体位带来的不舒适感。2、协助及指导患者变换体位的方式。 3、做好心理护理，告知其注意事项。护理评价：2017-10-15 14:00护理评价：患者主诉无体位不适引起的不适。,六、

10、2017-11-08 16:00 知识缺乏 与缺乏术后相关护理知识及康复知识护理目标：患者能配合治疗，了解疾病相关知识。护理措施：1、指导病人保持良好的心理状态，继续注意营养的补充。2、告知患者切口负压引流管的作用。 3、指导患者进行颈部及肩关节的功能锻炼。4、做好饮食指导，术后遵医嘱进食温凉流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食。护理评价：2017-11-15 14:00 患者基本掌握相关疾病知识及康复护理知识。,PART FOUR,相关知识,甲状腺及甲状腺肿瘤概况,腔镜甲状腺手术的简介,腔镜甲状腺手术的护理,甲状腺位置,甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点，下极平第六气管软骨。正常甲状腺重量约

11、30g。,甲状腺的神经：包括喉上神经和喉返神经，喉上神经包括内支及外支。 内支（感觉支）：若损伤，则使喉部粘膜感觉丧失，病人丧失喉部的反射性咳嗽，在进食、特别是饮水时，容易误咽发生呛咳，一般经理疗后可自行恢复。 外支（运动支）：若损伤，可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。喉返神经：一侧喉返神经损伤，多引起声音嘶哑；两侧喉返神经损伤可导致两侧声带麻痹，引起失声、呼吸困难，甚至窒息,甲状腺肿瘤概况,甲状腺肿瘤是临床常见病、多发病，其中绝大多数为良性病变，少数为癌，肉瘤、恶性淋巴瘤等。 该病女性发病率明显高于男性，男女发病比例约1:23。 近几年来呈逐渐上升趋势，内科治疗效果不佳，外科手术治疗较

12、普遍，所以手术前后的护理相当重要。,临床表现： 颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。大部分患者无任何症状。腺瘤生长缓慢。,治疗： 应行包括腺瘤的患侧甲状腺叶切除。术中切除标本必须立即行冰冻切片检查，以排除恶变。,恶变 甲亢,发生率%,20,10,诊断,甲状腺功能自身抗体,核素扫描（SPECT）,甲状腺超声,甲状腺CT,影像学,是否有办法既能保持颈部的完整性，又能顺利完成甲状腺切除手术。,微创外科,借鉴微创外科的理念，采用与传统手术不同的方法与路径，在保证或优于传统手术疗效前提下，减少了手术创伤, 达到微创的目的。,腹腔 镜甲状腺手术,免气体法,CO2灌注

13、法,颈部路径（美容效果不佳）,胸乳路径（目前开展最广泛的手术路径）,全乳晕路径,腋窝路径,腋乳路径,胸骨切迹上方置入套管，注入CO2，气管前方、胸锁乳头肌内侧缘和肿块下方置入套管，用于置入器械进行手术。,目前国内外报道最大切除甲状腺肿物8cm,胸乳路径的“升级版”，将胸部正中的切口移至乳晕，该部位皮肤色素较深，术后瘢痕不明显，但因内镜和操作钳距离近，相互干扰，手术难度也更大。,腋前线做切口置入内镜操作,单侧病灶：患侧腋窝两个切口置入内镜和抓钳，患侧乳晕置入超声刀。双侧病灶：双侧乳晕切口分别置入内镜和超声刀，双侧腋窝切口分别置入离钳和抓钳,下一页,适应症,(1)直径小于5cm的良性甲状腺肿瘤(单

14、纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤等)。因囊性结节可以抽液减压，其直径可以超过5cm;(2)度肿大以下甲状腺功能亢进;(3)早期甲状腺癌(如低度恶性的乳头状腺癌)术前影像学资料无淋巴结转移者。,最适合人群,无手术禁忌的：领导干部，公共人物白领丽人学生（特别是未毕业者）面临分配及工作其他爱美人群,相对禁忌症：,有区域性淋巴结肿大的甲状腺癌甲状腺肿瘤直径大于5cm度甲亢既往颈部手术史或放疗史合并甲状腺炎,禁忌症,巨大胸骨后甲状腺肿凝血机制障碍不能耐受全麻需要行颈淋巴结清扫的甲状腺癌,腔镜甲状腺切除护理：,一、术前护理：、心理护理：加强沟通，告知病人有关疾病及手术相关知识，消除顾虑

15、和恐惧心理。、术前准备：配合医生完成术前检查及准备，指导病人练习术时体位，即将软枕垫于肩部，保持头低，颈过伸位；指导病人深呼吸及有效咳嗽咳痰。,甲状腺术前体位训练,让患者反复训练,每天至少3次,在训练过程中指导患者如何进行呼吸。开始以每次坚持10min为度,然后逐渐增加训练时间 。,手术前2天指导患者在病床上训练垂头仰卧位,要求患者平卧于床上,双肩垫高1520cm，尽量使下颌、气管、胸骨处于同一水平线1 ，目的是使甲状腺和气管暴露明显,便于手术操作，同时可打开气道,保持呼吸道通畅。,术中采用垂头仰卧位,术前体位锻炼,返回,二、术后护理：、体位：术后取去枕平卧位，全麻清醒、血压平稳改为半坐卧位，

16、利于呼吸和引流。、生命体征的监测：术后根据医嘱测T、P、R、BP，以便早期发现有无内出血、呼吸困难、 声音嘶哑、手足麻木抽搐，如有异常及时通知医生，及早采取措施。、保持呼吸道通畅及保证充分的氧气吸入：术后鼓励和协助患者进行深呼吸和有效咳嗽、咳痰、必要时行雾化吸入。术后持续低流量吸氧，可提高氧分压，因为在制作皮下操作间隙时，注入了大量的C02气体，过高的压力可引起颈部纵膈气肿或高碳酸血症，吸氧可加速CO2排出，防止CO2积聚皮下。,、保持引流管通畅：术后置引流管长度较深，引流管口位于乳头上方。要妥善固定引流管，防止引流管折叠、扭曲、受压、脱出等，保持引流管通畅，维持负压，注意观察引流液的色、质、

17、量，引流液有异常时，汇报医生处理。、术后呕吐及疼痛的护理：解释说明暂不处理，严重时可给予止吐药； 解释术后疼痛是正常现象，疼痛轻者可暂不处理，对疼痛不能耐受者，再给予止痛剂。,、术后并发症的观察及护理：1、呼吸困难和窒息：术后最危急的并发症，多发生在术后24-48h内。常见原因：内出血压迫气管喉头水肿、粘痰堵塞气管塌陷双侧喉返神经损伤护理时要严密观察，因为传统手术后可通过观察颈部伤口敷料有无渗血，但是，因腔镜术式主要表现为气促，皮下瘀血，颈部迅速肿大，引流液增多等症状，若出现以上症状，要考虑为内出血，立即告知医生协助抢救。如痰液粘稠、须鼓励患者咳嗽、常规雾化吸入，稀释痰液。床旁备气管切开包、吸

18、引装置等抢救物品。若出现呼吸费力，气急烦躁以及紫绀时，应立即予以吸痰，严重者行气管切开。,2、神经损伤：主要是手术损伤所致。一是喉上神经损伤：表现为进水易呛咳、误咽。一般经营养神经治疗可逐渐恢复，所以在护理上应对患者进行饮食指导，协助患者坐起进食，宜半流质饮食。二是一侧喉返神经损伤：表现为声嘶、低沉。护理上嘱患者少说话，让声带和喉部处于休息状态，消除紧张，告诉其可通过侧支代偿，一般可逐渐恢复。,3、手足抽搐：主要原因是术中甲状旁腺被误切、挫伤或血供受损，引起甲低，出现低血钙，症状多发生在1-3d。护理：应注意观察严重面部、口唇周围和手足有无针刺感和麻木感，指导患者限制高磷食物，如牛奶、鱼类、蛋

19、黄，多补充钙剂。,4、皮下积液、脂肪液化、皮肤淡黄色瘀斑等：皮肤出现淡黄色瘀斑，考虑可能为术中建立操作空间时，游离皮下组织所致的淤血吸收引起，发生于颈胸前区，一般可自行消失。肥胖和引流管拔除较早者，易出现皮下积液、脂肪液化等并发症。手术结束回病房后，留置胸前负压引流，可预防术后皮下积液，减少感染机会。5、皮下气肿：因术中采用CO2建立手术空间，压力过大、灌注过快导致。应观察有无皮下捻发感，并向患者及家属做好解释工作。一般不需要特殊处理，24小时内可自行吸收，大量皮下气肿可使用粗针头排气。,6、高碳酸血症、酸中度：手术中由于分离出大面积粗糙面，故存在吸收CO2的危险，可致高碳酸血症、酸中毒。术后

20、要密切监测血氧饱和度的变化，观察动脉血PH值的变化，低流量给氧24小时，对心肺功能不佳的患者更要注意。7、颈胸部皮肤发紧感：部分患者在术后3日诉颈胸部皮肤发紧不适感。护理人员要密切观察患者的呼吸情况，鼓励患者术后1-3周开始逐渐颈胸部功能锻炼，对患者耐心讲解原因，告知其这些感觉在3个月左右会自动消失。,、饮食：术后清醒病人，即可给予少量温凉水，若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予温凉流质饮食，以后逐步过渡到半流质和软食，禁忌过热饮食。、术后功能锻炼：1、颈部功能锻炼：双手叉腰或自然下垂低头让下颌贴近胸壁左右曲颈，耳朵贴近肩部转动颈部，左右接近90度。2、扩胸运动。每组动作重复8-10次，早、中、晚

21、各进行一次，坚持3个月，以患者不感到伤口剧烈疼痛为宜。,术后功能锻炼,双手叉腰或自然下垂低头让下颌贴近胸壁,左右屈颈，耳朵贴近肩部,出处：方铁宁波第二医院甲状腺外科,转动颈部，左右接近90度,扩胸运动,返回,每组动作，重复8-10次，早、中、晚各进行一次，坚持3个月，以患者不感到伤口剧烈疼痛为宜，逐步增大活动范围。,健康指导,1、休息：劳逸结合，适当休息和活动2、饮食：指导病人进食高钙低磷饮食，如各种乳制品、豆制品、骨头汤、海带、水果等3、心理调适：引导病人正确面对疾病，合理控制情绪，保持精神愉悦4、随访：病人出院后应定期门诊复查甲状腺功能，若出现心悸、手足震颤、抽搐等症状，及时就诊。,总结,腔镜甲状腺手术是甲状腺手术史的一次革新，其具有颈部无明显瘢痕、美容效果好、创面疼痛轻、术后恢复快等优点。但也还是存在不足：由于触觉的缺失无法准确对肿块的性质、数量及术后残余腺体进行判断，还可能会出现误切和漏切的情况，剥离创面大，会带来较大伤害等。相信随着手术经验的积累，手术器械的改进，手术方案会完善，腔镜甲状腺手术会成为广大患者的最佳选择。,THANKS,